Case Report - (2021) Volume 17, Issue 4
1Médico Internista, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
2Médico Residente, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle, Cali, Colombia
3Médico Asistencial, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
4Médico, Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia
5Médico, Clínica Blas de Lezo. Cartagena, Colombia
6Estudiante de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
7Médico, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia
8Médico, Universidad Metropolitana, Barranquilla, Colombia
9Médico, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
Fecha de recepción: March 30, 2021, Fecha de aceptación: April 30, 2021, Fecha de publicación: May 07, 2021
El Síndrome de McKittrick-Wheelock es una entidad infrecuente caracterizada por diarrea de tipo secretora con alteraciones hidroelectroliticas asociado a la presencia de lesiones tumorales en colon, especialmente de tipo adenoma velloso en recto. Se presenta con estados de deshidratación severa y trastornos hidroelectroliticos prinicipalmente hipokalemia e hiponatremia concomitantemente con acidosis metabolica. El principal mecanismo implicado es la sopreproducción de prostaglandina E2 por las celulas tumorales. La perdida de volumen intravascular puede conllevar a complicaciones como shock hipovolemico y lesion renal aguda. Reportamos el caso de un paciente masculino con cuadro clinico de 15 dias de evolución de diarrea, alteraciones hidroelectroliticas refractarias y requerimiento de terapia de reemplazo renal con presencia de adenoma velloso en recto y sigmoide.
Keywords
McKittrick-Wheelock syndrome (SMW); Villous adenoma; Secretory diarrhea; Case report
Introducción
El Síndrome de McKittrick-Wheelock se caracteriza por la triada de alteraciones hidroelectrolíticas, diarrea secretora de alto gasto y la presencia de adenoma velloso en el recto o colón sigmoide [1]. Es una condición infrecuente y con pocos estudios publicados.
Se considera que el mecanismo involucrado es la hipersecreción de prostaglandina E2 y AMP cíclico de los adenomas vellosos. Son hallazgos frecuentes la hipokalemia, hiponatremia, acidosis metabólica y lesión renal pre renal [2]. Debe sospecharse ante una diarrea secretora crónica con alteraciones hidroelectrolíticas refractarias. El manejo consiste en la reposición del volumen intravascular, la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, el uso de antagonistas de prostaglandina con precaución por empeoramiento de la función renal y la resección tumoral el cual es el manejo definitive [3]. Reportamos un caso con los hallazgos de este síndrome y realizamos una revisión del tema.
Reporte de Caso
Hombre de 79 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 e hiperplasia prostática benigna. Ingresó por cuadro clínico de 15 días de evolución de diarrea mucoide asociado a astenia, adinamia y palidez mucocutanea. En las ultimas 48 horas previo al ingreso presentó cambios en el estado de consciencia y anuria. Como antecedentes personales relevantes Diabetes Mellitus de reciente aparición.
Al examen físico se encontraron signos de deshidratación y palidez mucocutanea. Exámenes de ingreso: hemoglobina 4.2 g/dl, sodio 125 mEq/L, potasio 3.1 mEq/L, glucosa central 180 mg/dl, perfil infeccioso para VIH, sífilis, hepatitis B y C fueron negativos. Dentro del manejo inicial y en relación a los hallazgos, se realizó transfusión de dos unidades de glóbulos rojos, reanimación hídrica con líquidos medio isotónicos y reposición de potasio parenteral. Se solicitó colonoscopia como parte del estudio de la diarrea persistente encontrando lesión elevada a nivel de la válvula de Houston con compromiso del 100% de la circunferencia y disminución del lumen la cual se extiende hasta 1 cm proximal al margen anal. La biopsia arrojo como resultado adenoma velloso usual. Con estos hallazgos se considero cuadro compatible con el Síndrome de McKittrick-Wheelock. Se realizaron estudios de extensión tomografía axial de cuello y tórax sin presencia de adenopatías ni otras lesiones, resonancia magnética de abdomen con colelitiasis sin adenomegalias retroperitoneales ni otras lesiones y resonancia magnética de pelvis con la presencia de la lesión tumoral en recto y cambios de intensidad de señal en huesos pelvis compatible con lesiones metástasicas.
Se continuó reanimación hídrica con corrección de potasio y sodio, adicionalmente se empezó indometacina. El paciente fue valorado en junta de cirugía en donde se considero no candidato de manejo quirúrgico por los hallazgos en resonancia de metástasis pélvica. La evolución del paciente fue adecuada con disminución de las deposiciones diarreicas y estabilización de función renal y estado acido base (Figura 1).
Figure 1: Fragmentos de muestra de lesion en colon: A. Lesion adenomatosa con arquitectura compuesta por vellosidades bien formadas. B. Se observa adecuada organización del epitelio con pseudoestratificacion nuclear y caracteristicas de displasia de bajo grado (no invade la propia). C y D. Se identifican nucleos con polaridad conservada que se encuentran en contacto con la basal en una lesion adenomatosa probablemente acompañada de displasia de bajo grado, llamativamente mas del 75% de la lesion tiene características vellosas por lo que se hace el diagnóstico de adenoma velloso con displasia usual o de bajo grado, sin embargo debe tenerse en cuenta que debido al tamaño de la lesión debe descartarse un adenocarcinoma concomitante.
Discusión
La presentación de este caso en particular, abre un panorama hacía la mejoría del abordaje tanto diagnóstico como terapéutico del mismo, situándolo como una entidad poco reconocida y con afán de precisión diagnóstica. A su vez, se marca un precedente para la mejoría y la enfatización diagnóstica en los distintos cuadros que conllevan hallazgos clínicos como diarrea, alteración del estado de consciencia, trastornos hidroelectrolíticos, entre otros, pues sugiere este caso como una nueva impresión diagnóstica en la cual el clínico debe pensar.
Nuestro caso clínico cumple con las características del Síndrome de McKittrick y Wheelock el cual fue descrito por primera vez en 1954 quienes reportaron la presencia de episodios de diarrea, sincope, alteraciones hidroelectrolíticas y lesión renal a causa de un adenoma velloso en una mujer de 89 años [4].
La epidemiologia de esta entidad se desconoce al ser infrecuente y no infrecuentemente subdiagnósticada. Orchard et al en el 2018 encontraron 257 casos reportados la literatura en una revisión sistemática [5]. La prevalencia de los pólipos colonicos es del 30% pero puede aumentar hasta el 50% en la población mayor de 70 años durante colonoscopias de tamizaje [6].
Desde el punto de vista fisiopatológico hay una hiperproducción de prostaglandina E2 y de AMP cíclico producidos por las células del adenoma velloso lo cual conlleva a activación de canales apicales de potasio y sodio de células epiteliales generando gran perdida de agua y electrolitos. Se han encontrado concentraciones de prostaglandina E2 en las heces hasta tres veces mas altas que en pacientes con adenomas no secretores [7]. Adicionalmente no hay una reabsorción adecuada de los líquidos secretados dada la localización distal de los adenomas y su gran tamaño [8].
Los pólipos adenomatosos son los mas frecuentes siendo responsables hasta del 70% de todos los pólipos en el colon, y estos se clasifican de acuerdo a su estructura en tubulares, vellosos y tubulovellosos. Se estima que el 3% de los adenomas vellosos son hipersecretores especialmente los de mas de 3 cm de diámetro y localizados mas distalmente [9]. En los hallazgos histológicos de los adenomas vellosos se puede encontrar prolongaciones digitiformes con epitelio intestinal y células de aspecto globular cargadas con mucina [10].
Las manifestaciones incluyen diarrea secretora de alto gasto, alteraciones hidroelectrolíticas especialmente hiponatremia, hipokalemia y acidosis metabólica. Las perdidas de volumen intravascular pueden llevar a estado de deshidratación severa y lesión renal pre renal. En nuestro paciente se presentó con hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia, trastornos que fueron refractarios al manejo. También hubo compromiso renal importante con requerimiento de terapia de reemplazo la cual se consideró de origen multifactorial principalmente pre renal asociado a patología urinaria obstructiva de base. No queda claro si el antecedente de diabetes mellitus tiene relación a la misma patología o si realmente se trataba de patología metabólica de base, se han descrito casos muy raros en donde la manifestación de la diabetes aparece con el (SMW) dado a la hiponatremia severa y el uso de glucocorticoides en dosis altas bajo la presunción de insuficiencia adrenal, importante tener presente que el potasio es un catión intracelular importante que participa en la transferencia de fosfato de alta energía necesaria para la generación de ATP, que, a su vez, promueve secreción de insulina de las células β pancreáticas . Por lo tanto, hipopotasemia atenúa la generación de ATP, lo que resulta en secreción alterada de insulina, y varios estudios han demostró que tiene importancia clínica en humanos. Por ejemplo, en sujetos sanos con hipopotasemia y sometido a una medición del nivel de azúcar con glucometría; Rowe y sus colegas encontraron que el agotamiento de potasio se asoció con alteración de la secreción de insulina y no afectó sensibilidad de los tejidos. De manera similar, la capacidad de respuesta de las células β estaba disminuido en sujetos con tiazida inducida hipopotasemia en comparación con sujetos normokalemicos. Finalmente, en sujetos con hipopotasemia crónica, componentes similares a la proinsulina biológicamente menos activos constituyen una mayor proporción del total circulante de insulina que en sujetos normokalemicos. Sustentados en estas observaciones se explica los posibles efectos diabetogénicos de la hipopotasemia mediados a través de la secreción anormal de insulina y, en el contexto de MWS, puede actuar en sinergia con la hiperaldosteronismo para interrumpir la homeostasis de la glucose [11].
En cuanto a las medidas terapéuticas, se basan en la reanimación hídrica y corrección de los trastornos hidroelectrolíticos. El uso de AINES como la indometacina ha demostrado beneficio al suprimir la actividad de prostaglandina E2 como punto limitante de la perdida electrolítica [12]. Por otra parte, se ha visto cierto beneficio en cuanto al disbalance hidroelectrolítico con el uso de análogos de la somatostatina, aunque los datos en relación a esto son limitados [13]. El tratamiento definitivo es la resección tumoral la cual se realiza generalmente vía transabdominal, sin embargo, en los últimos años se han implementado nuevas técnicas con resecciones mínimamente invasivas vía transanal [14]. Nuestro paciente fue valorado en junta quirúrgica en quien se considero no candidato a intervenciones curativas por lo que se dio manejo con Indometacina mas Octreotide con disminución de las deposiciones diarreicas y estabilización de las alteraciones hidroelectrolíticas.
Generalmente el pronostico de esta entidad es bueno si se interviene a tiempo. El riesgo de progresión hacia displasia de alto grado, precursor inmediato de un carcinoma invasivo va a depender dentro de otras consideraciones, del tamaño del adenoma velloso y la extensión de la estructura vellosa. De igual manera se ha observado que los adenomas vellosos de menos de 1 cm comparados con los adenomas tubulares tienen diez veces mas riesgo de malignizar y se estima que hasta el 50% de los adenomas vellosos de mas de 2 cm son lesiones malignas [15].
Conclusiones
El Síndrome de McKittrick y Wheelock es raro e incluso potencialmente fatal, sin embargo, al tener la sospecha diagnostica y su manejo temprano mejoran el pronostico de los pacientes. El manejo definitivo es la resección de la lesión tumoral. Incluso en aquellos no beneficiarios de manejo curativo, el control y manejo de las complicaciones renales e hidroelectrolíticas mejorarán la calidad de vida. Pese a que nuestro paciente no fue candidato de manejo quirúrgico, tuvo mejoría con las medidas de soporte, el uso de antagonista de prostaglandina y somatostatina.
37172