Research - (2023) Volume 19, Issue 3
Received: 31-Mar-2023, Manuscript No. 13771; Editor assigned: 03-Apr-2023, Pre QC No. 13771; Reviewed: 17-Apr-2023, QC No. 13771; Revised: 20-Apr-2023, Manuscript No. 13771; Published: 25-May-2023, DOI: 10.36648/1698-9465.23.19.1593
Introducción: La incidencia de pancreatitis aguda biliar (PAB) está aumentando en todo el mundo, lo anterior debido a un mayor riesgo de colelitiasis relacionada con cambios en el estilo de vida, factores nutricionales y obesidad. Es una enfermedad con tendencia a recurrir, sobre todo si persiste la causa que la desencadena. Por lo tanto, el tratamiento recomendado, en ausencia de pancreatitis severa, es la colecistectomía laparoscópica (CL). Sin embargo, no hay consenso respecto al momento ideal para resecar la vesícula. Objetivo: Comparar los resultados quirúrgicos de la Colecistectomía Precoz (CLP) vs Tardía (CLT), en pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) post PAB leve. Diseño: Estudio descriptivo de corte transversal. Pacientes y métodos: Se revisaron todos con una PAB leve que se sometieron a CPRE seguida de una CL durante el período comprendido entre 01-01-2012 y el 31-01-2018. Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo 1 (G1): CLP (Realizada hasta los 14 días) Grupo 2 (G2): CLT (efectuada a los 15 o más días) Se identificaron 136 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Dada la heterogeneidad en edad de los grupos, se calcularon los percentiles 10 y 90 tras lo cual se obtuvo un número total de 87 pacientes; finalmente este fue el grupo con el que se trabajó. Los grupos fueron comparables respecto a su distribución por edad y sexo. Se pesquisaron 57 pacientes correspondientes al G1 y 30 al G2. Los parámetros estudiados incluyeron presencia de adherencias, tipo de disección, tiempo operatorio, y la tasa de conversión. El análisis estadístico se realizó con SSPSS. La comparación entre los grupos se realizó mediante la prueba chi cuadrado y el test T de student. Se consideró que la diferencia era estadísticamente significativa si el valor de P era <0,05. Resultados: Las adherencias firmes y fibrosas se presentaron en el 86,7% de los pacientes del G2, cifra significativamente más alta que el 47,4% del G1 (p= 0,001). Comparado con el G1, la disección en el G2 presento un mayor grado de dificultad y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0,001). El tiempo operatorio para G1 fue de 40,5+/- 12,9 minutos y 60,8+/- 19,9 minutos en el G2 (p=0,001). La tasa de conversión a cirugía abierta para el G1 fue d 1,8% vs 13% de los enfermos correspondientes al G2 (p=0,027). Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que en pacientes con PAB leve y sometidos a una CPRE, la remoción de la vesícula biliar es preferible hacerla en forma precoz.
Acute pancreatitis; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Cholecystectomy; Conversion.
Acute pancreatitis; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Cholecystectomy; Conversion.
La incidencia de Pancreatitis Aguda (PA) está aumentando en todo el mundo, debido a un mayor riesgo de colelitiasis relacionada con cambios en el estilo de vida, factores nutricionales y obesidad [1-3].
En Sudamérica es la enfermedad más frecuente del páncreas, causa importante de mortalidad. Las características epidemiológicas y la etiología de la PA en Chile son similares a las de Europa, Argentina y Brasil. En Estados Unidos es el tercer motivo de hospitalización gastrointestinal, con una mortalidad anual del 5% y un costo total de 2,2 mil millones de dólares [4-11].
Los cálculos biliares son la causa principal de PA, representando hasta el 75% de los casos [9,10]. Cerca del 8% de todos los pacientes con cálculos biliares sintomáticos, finalmente desarrollan pancreatitis aguda biliar (PAB) [11,12] y aunque la mayoría de los casos son leves y autolimitados, en aquellos más graves, la letalidad puede ser tan alta como de un 15% [13].
Según datos del Ministerio de Salud de Chile, se ha observado un incremento en los egresos hospitalarios por PA. Las últimas cifras locales suministradas son del año 2016 y asciende a 5.604 egresos con ese diagnóstico. Esto refleja un aumento de un 60% en la incidencia de la enfermedad con respecto a la década pasada cuyo registro fue de 3604 egresos [14,15].
La prevalencia de cálculos biliares en Chile es la más alta de Sudamérica [16].
Después de un episodio de PAB, los pacientes pueden experimentar recurrencias u otros eventos como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis o cólicos biliares [2].
Se ha descrito una recidiva de entre un 50 y un 90% en aquellos pacientes que no han sido sometidos a una Colecistectomía Laparoscópica (CL) o a una Esfinterotomía Endoscópica(EE) [17]. Esto ha creado un interés creciente en la limpieza endoscópica de la vía biliar antes de la cirugía [10].
Algunos estudios clínicos y experimentales han observado que la duración de la obstrucción biliopancreática se correlaciona con la severidad de la injuria del órgano. Por este motivo, la intervención endoscópica temprana en la PAB se basa en la hipótesis de que la liberación de la obstrucción puede detener el progreso del ataque severo o prevenir el deterioro de un ataque leve [18-24].
La utilidad de la CPRE en pancreatitis aguda actualmente es motivo de controversia. Se han realizado varios estudios prospectivos ramdomizados comparando la desobstrucción endoscópica biliopancreatica temprana versus el tratamiento conservador. Con los diferentes protocolos, no se observaron diferencias significativas en la morbilidad y la mortalidad de la pancreatitis aguda. Sin embargo, en Chile es necesario en cuenta que un trabajo realizado por la UDACE se encontró una tasa de coledocolitiasis de 40,4% cuando el procedimiento se realizaba en las primeras 72hs [25-30]
Mientras que existen múltiples opciones para la extracción de litos, con datos comparables de resultados, la Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) preoperatoria con EE, sigue siendo el abordaje más comúnmente realizado [31-33].
Con el fin de evitar la recurrencia, las directrices internacionales recomiendan la colecistectomía y/o la CPRE después del episodio de PAB. La falta de tratamiento definitivo expone al paciente a riesgos potencialmente fatales [34].
Sin embargo, no hay consenso acerca del momento ideal de la colecistectomía. Algunos estudios realizados en Europa informan que los cirujanos prefieren diferirla, es decir de 6 a 12 semanas después del alta [35].
La razón principal de este retraso, es un peligro percibido de complicaciones perioperatorias en la Colecistectomía Precoz (CLP) después de una PA [3,36,37] Se cree que la inflamación y el edema distorsionan la anatomía del tracto biliar, lo que complica la disección, con un mayor riesgo de conversión a colecistectomía abierta y complicaciones quirúrgicas como la lesión del conducto biliar [38].
Un enfoque diferido también ayuda a la programación quirúrgica, ya que la disponibilidad de quirófano de emergencia suele ser escasa [37].
Por otro lado, algunos estudios no aleatorizados en pacientes con PAB sugieren que la CLP, en comparación con la Colecistectomía Tardía (CLT), previene la recurrencia de pancreatitis y otras complicaciones, sin añadir riesgos asociados a una disección quirúrgica más compleja [3].
Tradicionalmente se sugirió que la CLP es técnicamente más exigente que la CLT, pero faltan datos que respalden esta afirmación. Sin embargo, un estudio reciente encontró que la CLP era técnicamente menos exigente, lo que está en consonancia con la naturaleza de la curación peritoneal y la formación de adherencias [39].
Este concepto está respaldado por un reciente estudio retrospectivo de la India que se centró en la disección difícil durante la CL después de una PAB leve [40].
La controversia sobre el momento de la colecistectomía en pacientes con PAB todavía existe [40,41]. Los pacientes con PAB grave con disfunción asociada de órganos múltiples, son inequívocamente, la elección lógica para el abordaje inicial conservador con la CLT (6 a 8 semanas después de la fase aguda). El principal determinante a favor de este enfoque tiene su origen en parte en la alta morbilidad asociada debido al estrés quirúrgico y las complicaciones anestésicas. Pero los pacientes con PAB leve, que por cierto forman el grupo principal (80%) [41-43], no tienen ninguna disfunción orgánica asociada y por lo tanto, son candidatos a quienes se les debería ofrecer la CLP durante su hospitalización, tal como lo aconsejan las pautas internacionales [44-47].
La razón principal por la cual la mayoría de los cirujanos no apoyaban la CLP era primariamente la morbilidad relacionada con la cirugía abierta, que en el escenario laparoscópico actual ya no es aplicable. Además, la clara demarcación de PAB en presentaciones leves y graves también ha ayudado, al identificar los pacientes con posible disfunción orgánica múltiple y excluirlos del grupo de CLP [41,48,49].
Diferentes autores encontraron, que entre el 50 y el 75% de los pacientes egresados con PAB leve, eran sometidos a cirugía en un tiempo promedio de 6 meses después del alta [6]. No obstante, en un estudio realizado por la Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica (UDACE) se observó que el 77% de los pacientes que habían sido sometidos a una CPRE con EE, fueron llevados a una CL durante misma hospitalización [50].
El inconveniente de que la colecistectomía se difiera después del alta es que durante este período los pacientes corren el riesgo de desarrollar complicaciones recurrentes relacionadas con cálculos biliares [3,44].
El momento de la cirugía es importante. Un estudio retrospectivo revela una tasa de conversión significativamente más baja en pacientes sometidos a CL dentro de las 2 semanas posteriores a EE, frente a los que se sometieron a CL entre 2 y 6 semanas después de EE(39,50). Además, otros estudios no aleatorizados muestran una tasa de conversión baja cuando la CL se realiza unos días después de EE [51,52].
La Asociación Internacional de Pancreatología, la Asociación Pancreática Americana y la Asociación Estadounidense de Gastroenterología, así como nuestro servicio UDACE, recomiendan que la colecistectomía se realice durante el mismo ingreso hospitalario [30,53-56].
Se ha sugerido que la CLP, definida como efectuada dentro de los 14 días posteriores al ingreso, seria el tratamiento de elección de la colecistitis aguda y PAB leve, independientemente de la EE. Lo anterior debido a que se minimiza el riesgo recurrencia y otras complicaciones sin aumentar la dificultad de la disección, ni la tasa de conversión a cirugía abierta. Por lo tanto es segura, efectiva, viable y mejora los resultados clínicos [57-61].
El Objetivo del presente trabajo es comparar los resultados quirúrgicos de la Colecistectomía Precoz (CLP) vs. Tardía (CLT) en pacientes sometidos a CPRE por presentar PAB leve.
Tipo de estudio
Estudio descriptivo de corte transversal.
Pacientes
Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas clínicas y protocolos operatorios de los pacientes que ingresaron al Hospital Regional de Concepción con diagnóstico de PAB leve y vesícula in situ.
Se incluyeron aquellos pacientes que fueron sometidos a una CPRE, seguida de una CL, durante el período comprendido entre el 01-01-2012 y el 31-01-2018 y cuya indicación de CPRE fuera una PAB leve con evidencia de obstrucción biliopancreatica.
Fueron excluidos aquellos pacientes cuya la edad fue menor a 18 años, y cuyos diagnósticos primarios alternativos fueron la pancreatitis iatrogénica y la pancreatitis grave.
Para efectos de este trabajo, los pacientes se dividieron en dos grupos:
Grupo 1 (G1): Aquellos enfermos sometidos a CLP, realizada durante los primeros 14 días desde el ingreso hospitalario.
Grupo 2 (G2): Los pacientes sometidos a CLT, es decir, realizada a los 15 y más días desde el ingreso hospitalario.
La CPRE fue realizada tan pronto como el diagnóstico de PA fue confirmado, sin considerar la etapa evolutiva del cuadro agudo. El intervalo promedio transcurrido entre el ingreso hospitalario y el procedimiento endoscópico fue de 4 +-3dias (Rango: 0,2-10 días) para el G1 y de 8,5+-5,6 días (Rango: 1-21 días) para el G2.
El intervalo transcurrido entre la CPRE y la CL fluctuó entre 1 y 10 días en el G1. Y entre 3 y 2390 días para G2. No hubo complicaciones del procedimiento endoscópico que llevaran al retraso de la colecistectomía. Dependiendo esta de la disponibilidad del servicio de cirugía.
La CL se realizó utilizando la técnica americana estándar de cuatro puertos.
Se estudiaron los siguientes parámetros:
1. Adherencias durante la Cirugía: Clasificadas en 2 categorías:
a) Sin adherencias.
b) Con Adherencias, estas a su vez podrían ser laxas, firmes o fibrosas.
2. Disección: Según su dificultad, podían clasificarse en:
a) Sin dificultad
b) Con dificultad (Laborioso o muy laborioso)
3. Tiempo Quirúrgico: Definido como desde el inicio de la incisión hasta la colocación de la última sutura.
4. Conversión a un procedimiento abierto: Se registró la razón de ello.
Todas las historias clínicas fueron revisadas para asegurar que se cumplieran los criterios de inclusión. En los casos en que el diagnóstico no estaba claro, se utilizó la definición de pancreatitis suministrada por la Clasificación revisada de Atlanta, para ello, los pacientes necesitaron dos de tres características clínicas (dolor epigástrico, lipasa tres veces el límite superior de la normalidad o hallazgos de imagen consistentes) para cumplir los criterios de PA [62]. Basados en las guias ASGE, todos los pacientes presentaron riesgo intermedio o alto para coledocolitiasis.
La pancreatitis grave se definió como el requerimiento de ingreso a la UCI, falla orgánica sostenida durante más de 48 hs, pancreatitis con necesidad de debridación quirúrgica o complicaciones locales tales como absceso pancreático, necrosis o pseudoquiste [32].
Los datos fueron ingresados en una planilla Excel por el investigador responsable, y fueron analizados con el programa estadístico STATA 14.
Se utilizó la prueba de Chi cuadrado, para comparar la distribución por sexo, presencia de adherencias, dificultad en la disección, tasa de conversión. La prueba t de Student se usó, para la comparación de la distribución por edad y tiempo operatorio, donde p <0.05 Se consideró estadísticamente significativo.
Se identificaron 136 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión.
Dada la heterogeneidad de los grupos, se calcularon los percentiles 10 y 90, tras lo cual se obtuvo un número total de 87 pacientes; finalmente este fue el grupo con el que se trabajó. La semejanza de ambos grupos se analiza en la [Tabla 1].
Se pesquisaron 57 (65,5%) pacientes correspondientes al G1 y 30 (34,5%) enfermos para el G2.
El número de enfermos que presentó adherencias firmes y fibrosas en G2 fue significativamente más alto que en G1 [Tabla 2]. La disección en el G2 presento mayor dificultad en comparación con el G1 y esta diferencia fue estadísticamente significativa [Tabla 3]. El tiempo operatorio fue significativamente más prolongado en los pacientes del Grupo 2 [Tabla 4]. La tasa de conversión a cirugía abierta para el G2 fue significativamente más alta en comparación con el G1 (p=0,027) [Tabla 5].
En el manejo de la litiasis biliar, se describen diferentes opciones. Una de ellas es el tratamiento en una etapa, el cual consiste en la CL junto con la exploración del conducto biliar. Esta modalidad constituye una estrategia segura y efectiva según dos meta análisis recientes, pues evitaría las complicaciones de la CPRE y permitiría tratar a los pacientes en un solo procedimiento [63,64]. Sin embargo, la verdadera exploración laparoscópica del conducto biliar común, es una técnica exigente que requiere habilidades y experiencia que no están universalmente disponibles [65,66].
Otro enfoque consiste en CL con CPRE peroperatoria. El tratamiento se realiza en un solo procedimiento, mediante la técnica de encuentro, lo que permitiría reducir el riesgo de pancreatitis post-CPRE. Se ha reportado como una técnica muy eficiente, con alta tasa de éxito, baja morbilidad y corta estancia hospitalaria. No obstante, requiere de habilidades quirúrgicas y endoscópicas disponibles al mismo tiempo en pabellón. Además de consumir mayor tiempo operatorio.
| Grupo 1 | Grupo 2 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | ||
| Sexo | Pacientes | 57 | 30 | |||
| Masculino | 22 | 38,6 | 11 | 36,7 | ||
| Femenino | 35 | 61,4 | 19 | 63,3 | 0,86* | |
| Edad (aÃÃÂ??±os) | ||||||
| Promedio +-DE | 47,1 +- 11,6 | 51,4 +- 12,2 | ||||
| Rango | 27-66 | 27-66 | 0,11** | |||
* Chi cuadrado
** Prueba t de Student
Tabla 1. Caracter sticas de los pacientes.
| Colecistectoma | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Precoz G1 | Tarda G2 | p | |||
| n | % | n | % | ||
| Sin adherencias | 30 | 52,6 | 4 | 13,3 | 0,001 |
| Con adherencias | 27 | 47,4 | 26 | 86,7 | |
Tabla 2. Presencia de adherencias en pacientes sometidos a CLP y CLT.
| Colecistectoma | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Tipo De Diseccion | Precoz G1 | TardÃÃÂ??Âa G2 | p | ||
| n | % | n | % | ||
| Sin dificultad | 52 | 91,2 | 9 | 30,0 | 0,001 |
| Con dificultad | 5 | 8,8 | 21 | 70,0 | |
Tabla 3. Tipo de diseccission en pacientes sometidos a CLP y CLT
| Colecistectoma | |||
|---|---|---|---|
| Tiempo Operatorio | Precoz G1 | Tarda G2 | p |
| Promedio +- DE | 40,5+-12,9 | 60,8+-19,9 | |
| Rango | (25-80) | (30-120) | 0,0001 |
Tabla 4. Tiempo operatorio
| Colecistectoma | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Conversin | Precoz G1 | Tarda G2 | p | ||
| n | % | n | % | ||
| No | 56 | 98,2 | 26 | 86,7 | 0,027 |
| Si | 1 | 1,8 | 4 | 13,3 | |
Tabla 5. Conversin a cirugoa abierta en CLP y CLT
| Conversion | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| TOTAL | CLP | CLT | ||||
| n | n | % | n | % | p | |
| Vries(44) | 81 | 1/23 | 4 | 12/58 | 20,6 | 0,052 |
| Reinders(32) | 94 | 2/47 | 4 | 4/35 | 8,6 | 0,401 |
| Udace 2018 | 87 | 1/56 | 1,8 | 4/30 | 13,3 | 0,027 |
Tabla 6. Conversion a cirugoa abierta en CLP y CLT
Estas opciones claramente tienen la ventaja del tratamiento inmediato tanto del conducto biliar como de la vesícula. Sin embargo, debido a la falta de experiencia y/o restricciones organizativas, la terapia en dos etapas, que consiste en CPRE seguida de CL, sigue siendo el tratamiento estándar en los países occidentales y en muchos países europeos [67,68].
Por lo tanto, hay un predominio del manejo secuencial, y la CPRE es ampliamente aceptada como el tratamiento primario de la coledocolitiasis, tal como se realiza en nuestro centro asistencial.
Aunque la conversión de la CL a cirugía abierta no debe considerarse una complicación, esta conduce a más infecciones postoperatorias, una estancia hospitalaria y una convalecencia más prolongada [69,70].
La tasa de conversión a colecistectomía abierta fluctúa entre 4 y 20,6% en CLP y CLT respectivamente [39,50]. Estos hallazgos son similares a los obtenidos en esta serie [Tabla 6].
Una indicación habitual para la CPRE es la PAB leve, sin embargo, esta causa inflamación en la región pericoledociana que a su vez conduce a adherencias. El uso del contraste en la CPRE también provoca una reacción inflamatoria alrededor del conducto biliar común y la esfinterotomía favorece la colonización bacteriana que causa inflamación y cicatrización del ligamento hepatoduodenal [65,66].
La reacción de respuesta inflamatoria se encuentra en su apogeo entre la segunda y sexta semana después de la CPRE. Por lo que algunos sugieren que operar durante este periodo tiene más riesgos que beneficios [50].
Otra razón en contra de una intervención temprana es la creencia de que, en el período inmediatamente posterior al ataque agudo, la anatomía en el triángulo de Calot es difícil de evaluar y la disección es laboriosa y peligrosa [41,49].
Sin embargo, este estudio demostró exactamente lo opuesto. La mayoría de los pacientes en el G1 no tenían adherencias y aquellos que las presentaban eran de naturaleza laxa y por ende de fácil disección con maniobras romas [71, 72].
Es solo más tarde, cuando el edema se reemplaza por adherencias densas que la disección puede ser difícil. Esto es sugerido también por los hallazgos de esta serie que muestran que, los enfermos del G2, tenían una tasa significativamente más alta de adherencias firmes y por lo tanto la disección en este grupo resultó más difícil en comparación con los pacientes del G1, donde la disección se realizó sin incidentes en más del 85% de los casos.
La PAB es una enfermedad con tendencia a recurrir, sobre todo si persiste la causa que la desencadena. Por lo tanto, el tratamiento recomendado para esos casos, en ausencia de pancreatitis severa, es la colecistectomía laparoscópica durante la misma admisión hospitalaria [10,34,44,73-77].
Las guías de práctica de las sociedades internacionales han recomendado la colecistectomía durante la misma hospitalización para PAB leve [10,61,78] debido a estudios clínicos que demostraron un riesgo de recurrencia de PAB que variaba del 25% a 63% cuando la colecistectomía no se realizaba antes del alta [10,12,41].
A pesar del amplio consenso sobre el papel de la colecistectomía en el tratamiento de la PAB, numerosos estudios han informado discrepancias entre las recomendaciones de colecistectomía temprana y las tasas reales de implementación, las que variaron entre el 7% y el 63% [78].
Este trabajo corrobora el importante papel de la colecistectomía y la CPRE en el manejo temprano de la PAB.
Hasta donde nuestros conocimientos llegan, este es el estudio retrospectivo hasta el momento y según las referencias citadas, más grande de Latinoamérica y cuyos resultados sugieren la utilidad y la efectividad de la intervención biliar temprana.
En efecto, de los resultados de este estudio se concluye que en pacientes con PAB leve y sometidos a una CPRE, la remoción de la vesícula biliar es preferible hacerla en forma precoz.
Los autores declaran que no tienen intereses financieros en competencia ni relaciones personales conocidas que pudieran haber influido en el trabajo informado en este documento.
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