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Keywords

Focal epilepsy; Comorbidity; Cognition disorder; Problem behavior; Child psychiatry

Introduction

Actualmente se cuestiona el razonamiento sobre la Epilepsia y su unidireccionalidad con sus comorbilidades psiquiátricas para generar hipótesis que establecen la epilepsia como un síntoma, más que como una enfermedad, contrario a lo que anteriormente se pensaba [1,2]. Algunos autores han tratado de buscar bases comunes entre los trastornos psiquiátricos, intentando buscar mecanismos para explicar su bidireccionalidad evidenciada epidemiológicamente [3].

Con el objetivo de establecer esta relación, se describen las Descargas Epileptiformes Interictales (IED). Éstas son descargas que podrían ocurrir a un nivel sub-umbral, manifestándose como alteraciones conductuales o cognitivas, pero sin crisis motoras [4], promoviendo la necesidad de un tratamiento exclusivo para las IED, el cual hasta el momento no existe [5]. Esto, sin embargo, es evidente al observar el alto nivel de impacto en calidad de vida y cantidad de síntomas psiquiátricos que los pacientes con epilepsia focal no-discognitiva presentan [6].

El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en un caso clínico que fue evaluado por un equipo de profesionales en psiquiatría infantil y posteriormente hacer una revisión de la literatura sobre las IED focales. Particularmente, con enfoque sobre sus manifestaciones no convulsivas y las estrategias terapéuticas para éstas.

Caso Clínico

Algunos datos presentados se han modificado por razones éticas. La evaluación del paciente fue integral, participaron médicos de psiquiatría infantil y neurología pediátrica.

Femenina de 13 años de edad, soltera, estudiante de cuarto año de primaria. Fue producto de una segunda gesta con control prenatal en una zona rural del noreste de México, sufrió amenaza de aborto en el tercer trimestre y nace vía vaginal sin complicaciones con asistencia de una partera. Resto del neurodesarrollo aparentemente normal. Su madre padece un trastorno psicótico no especificado. La paciente ha vivido violencia intrafamiliar a lo largo de su vida, manifestado como trauma complejo. Tiene una capacidad intelectual limitada que podría exlicarse a las condiciones adversas y poca estimulacion que ha recibido durante la infancia temprana.

La paciente inicia su padecimiento un mes y medio previo a la consulta de primera vez, es llevada por familiares tras presentar episodios de agitación psicomotriz intermitentes caracterizados por ansiedad con miedo a morir y alucinaciones auditivas: “Me habla el diablo, dice que viene por mí [sic]”; alucinaciones visuales: “¡Aquí están los animalitos, quitenmelos! [sic]” señalando sus piernas en las que describe ademas ver sangre derramada tanto en ella como en el suelo, alucinaciones olfativas: “Huele feo, alguien se hizo popó [sic]” y táctiles como formicación y la sensación de que su piel se quema.

Al examen mental y habitus exterior, paciente de edad aparente igual a la cronológica, en condiciones regulares de higiene, desaliñada, hiperalerta y cooperadora aunque desorientada en tiempo y espacio. Con postura estereotipada y rígida, pseudoantálgica: “No me puedo mover mucho, esque me quemo [sic]” contacto visual fijo y amenazante, volumen de voz bajo con velocidad normal y discurso tangencial. Presencia de delirios de persecusión y daño, insersión del pensamiento, desrealización y despersonalización. Tiene además ideas de muerte activas sin ideación ni planeación suicida estructurada.

El abordaje inicial reportó normalidad en los estudios de laboratorio (Biometría hemática, perfil bioquímico, perfil tiroideo, VDRL, y EGO). Resonancia magnética sin hallazgos de relevancia clínica y estudio de electroencefalografía digital en estado de vigilia-somnolencia anormal; presentó actividad interinctal de crisis parciales de inicio hacia regiones temporales y centro temporales que se lateralizan. El tratamiento de urgencias se inició con 0.5 mg de risperidona al día, la titulación de la dosis a 1 mg diario provocó galactorrea, se suspende y se inicia quetiapina llegando a 50 mg al día; medicación que fue reemplazada por oxcarbazepina tras el resultado del electroencefalograma, logrando remisión total de lo sintomas a una dosis de 450 mg cada 24 horas.

Revisión de la literatura

Metodología

Se revisaron las bases de datos MEDLINE y SCOPUS buscando artículos que trataran el tema de las IED desde un enfoque terapéutico y las comorbilidades con las que éstas podrían correlacionarse. Usando los términos de búsqueda “focal epilepsy” y “neuropsychological” se evaluaron 898 artículos. Tras exclusión de los artículos no escritos (o sin versión en) inglés o español, aquellos con duplicados y los registros que representaban publicaciones de opinión o editoriales, un total de 576 artículos se tamizaron. Se muestra un diagrama de flujo (Figura 1) sobre el proceso metodológico, utilizando el sistema PRISMA [7]. Se actualizó la búsqueda de base de datos por última vez el 19 de febrero del 2016.

Figure 1: Diagrama de flujo PRISMA.

Se encontraron 13 artículos relevantes que cumplieran con los criterios de búsqueda y respetaran los criterios de exclusión. Se exponen extractos de estos en un apéndice (Tabla 1).

Autores	Tipo de estudio y análisis	Sujetos	Resultados
Jung da et al. [8]	Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, no-ciego, de no-inferioridad del Levetiracetam (LVT) o Carbamazepina (CBZ) como monoterapia en niños 4-16 con epilepsia focal recientemente diagnosticada.	121 pacientes de 4-16 años con epilepsia focal reciente. Exclusión: • Haber usado antiepilépticos (AED) • Enfermedades psiquiátricas graves	Neuropsicológicos: • Ninguno (LVT/CBZ) mostró deterioro en las calificaciones de las pruebas. • LVT mostró mejoría en trastornos de internalización (p=0.004). • CBZ mostró mayor mejoría en puntaje de depresión sobre LVT. • (CBZ vs LVT; +1.43 vs. -1.97; p=0.027) Eficacia y tolerabilidad: • Ambos redujeron crisis igualmente.
Ibrahim et al. [9]	Reconstrucción por magneto-encefalografía (MEG) de redes de conectividad intrínsecas (ICN) para probar las hipótesis: • Las Descargas Epileptiformes Interictales (IED) se asocian a cambios en las ICN de niños con epilepsia focal. • La resiliencia y vulnerabilidad de las ICN a IED se asocian al resultado cognitivo. • Integridad de ICN. Cuatro ICN: por defecto, de prominencia, motor y atención dorsal. Neuropsicológicos: WISC-IV	26 pacientes de 7-17 años con Epilepsia Focal Intratable Exclusión: • Necesidad de sedación • Lesión por MRI	Ocurren cambios en las redes neuronales antes y después de los IED. Redes con topologías menos resilientes (mayor cambio en el coeficiente de agrupamiento de redes tras un IED) fueron asociadas con niveles de IQ menores (R=-0.49, p=0.017). La susceptibilidad de las redes neuronales representó más del doble del impacto sobre IQ que la frecuencia de IED. Además, en una regresión escalonada multivariante, la frecuencia de IED fue rechazada (p=0 .36) y la susceptibilidad de red fue incluida en el modelo final (p= 0.01)
Japaridze et al. [10]	Estudio de casos y controles comparativo, evaluando función cognitiva en niños con IED focales y epilepsia focal contar niños sanos. Neuropsicológicos: Luria-DNI, WISC-R-III, KABC, CMMS, CBCL, TMT). Procedimiento experimental: Prueba de tiempo de reacción por computadora.	19 pacientes de 8-19 años con IED en dos grupos (IQ normal y bajo)	Pacientes con IED e IQ normal no difieren de controles sanos en funciones neuropsicológicas. Sin embargo, muestran una tendencia a reacciones prolongadas. Limitación: muestra muy pequeña
Yilmaz et al. [11]	Estudio prospectivo observacional de pacientes con Estatus Epiléptico Eléctrico durante el sueño (ESES). Se midieron variables clínicas (edad de inicio, antecedentes familiares, tipo de crisis, medicación, EEG despierto y dormido, comportamiento e IQ).	14 pacientes con ESES.	Dos pacientes iniciaron únicamente con patología psiquiátrica al inicio del ESES, sin manifestaciones convulsivas. Casi la mitad de los pacientes experimentó patología del comportamiento o afección cognitiva.
Altunel et al. [12]	Estudio retrospectivo por búsqueda de expedientes. Estudios: MRI/CT/EEG. Tests: Denver Prescreen, Stanford Binet, WISC-R. Se estableció un índice (Spike and Wave Index; SWI) para medir la duración total de la actividad epileptiforme relativa a la duración del sueño lento. Análisis con chi-cuadrada y t-test.	134 pacientes con ADHD sin otros diagnósticos psiquiátricos, de los cuales: 68 con foco epiléptico	23 de los 68 pacientes con foco epiléptico, no tenían convulsiones. Las descargas eléctricas del ADHD semejan mucho las del ESES, LKS y BFEC atípico. Los síntomas de ADHD podrían iniciar al haber más de 10% SWI
Schiemann-Delgado et al. [13]	Ensayo clínico de seguridad multicéntrico, abierto, no comparativo de 48 semanas. Dos fases: titulación y mantenimiento. Pruebas neuropsicológicas: Leiter-R, CBCL. Resultados de población ITT. Estadística descriptiva. Lifetablemethod para periodo sin convulsiones. Wilcoxonsignedrank test para correlacionar CBCL	103 pacientes de 4-16 años con crisis de inicio focal Exclusión: • Estado Epiléptico • Pseudocrisis o crisis febriles recurrentes • Síndrome de Lennox-Gastaut • Epilepsia debida a procesos degenerativos • ADHD y otras alteraciones de comportamiento.	Mejoría cognitiva por Leiter-R (SD): MemoryScreen +4.5pt (15.3) CBCL mostró mejoría significativa en todos los scores (p <0.05) excepto por la mejoría sutil en Rule-BreakingBehavior (p=0.07) Mejoría de crisis de 1.2/sem (de base) a 0.1/sem durante mantenimiento.
Borusiak et al. [14]	Estudio prospectivo de prevalencia de descargas epileptiformes (IED) en niños sanos utilizando EEG digital. Estadística: chi-cuadrada para comparar la proporción de ED con los grupos controles históricos y otros estudios recientes.	382 pacientes de 6-13 años referidos por Traumatismo Craneal leve. Exclusión: • Alteración estructural	IED detectado en 25 (6.5%) niños. Durante el seguimiento (promedio 4.2 años), sólo 3 de los 25 tuvieron algún evento no-febril.
Germanò et al. [15]	Estudio neuropsicológico comparativo de casos y controles de pacientes con Epilepsia Occipital Benigna Temprana (EBOS). Neuropsicológicos: WISC-R, Matrices de Raven, TOMAL, TVP, retención visual de Benton, tarea de cancelación visual selectiva, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, ABC, Cornoldi y Colpi, lectura de lista de palabras, ABCA.	22 pacientes con EBOS y 28 controles. Exclusión: • Lesión macroscópica • Daño neurológico • Trastornos psicopatológicos • Déficit intelectual	Factor hereditario en 52% de los casos. Dificultades de aprendizaje específicas en 83% de los sujetos. Presencia de dificultades sutiles en el procesamiento y manipulación mental de datos viso-espaciales. Dificultades práxicas específicas (motor fino) con resultados inadecuados en tareas de dibujo, escritura y destreza.
Wolff et al. [16]	Estudio prospectivo de topografía de puntas focales y déficits neuropsicológicos en niños con Epilepsia Focal Benigna (BPE) usando magnetoencefalografía (MEG). Usando MEG y EEG se identificaron puntas eléctricas y se hicieron campos magnéticos somatosensoriales evocados (SEF) para establecer localización funcional. Neuropsicológicos: MPC of the K-ABC, MLS, 4 tasks of HSET	27 pacientes de 5-7 años con BPE. Tres grupos (por foco de MEG): • Perisilviano izq. • Perisilviano der. • Occipital Exclusión: • Déficit intelectual • Lesión por MRI	Grupo focal I: • Resultados significativamente menores de las pruebas HSET de lenguaje comparado con otros grupos Grupo focal II: • Todas las pruebas con resultados normales. Grupo focal III: • Resultados significativamente menores en las escalas de procesamiento simultáneo de información. Específicamente, en las pruebas de transformación visual.
Capovilla et al. [17]	Estudio descriptivo observacional de las características electro-clínicas de cohorte de pacientes afectados por epilepsia focal con curso benigno. Evaluación clínica, neuropsicológica, EEG y MRI.	37 pacientes de 11-17 años con BPE. Exclusión: • Seguimiento <3 años • Lesión radiológica • Déficit neurológico • Recurrencia tras retirar AED • Utilización de AED	Confirma la existencia de un trastorno epiléptico de inicio en la adolescencia con curso benigno. Cuestiona la utilidad de los AED por el curso benigno y la baja frecuencia de convulsiones y recomiendan evitar la farmacoterapia incluso tras una segunda crisis.
Harris et al. [18]	Evaluar si la desregulación afectiva y el comportamiento de ciertos pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (BPD) está asociado a crisis temporo-límbicas y podría representar fenómenos Interictales. Estudio I: LymbicSystemChecklist (LSC) para evaluar frecuencia de síntomas sugestivos de crisis focales en estructuras temporo-límbicas. Se utilizó Análisis de Varianza Unidireccional. Estudio II: replicación de Estudio I y uso de ROCF para relacionar LSC. T-tests independientes y tamaño de efecto (Omega, EffectSize)	Estudio I: 25 pacientes con BPD 12 controles con MDD 10 controles con GAD 25 controles sanos Estudio II: 15 pacientes con BPD 15 controles sanos	Estudio I: • BPD tuvo un resultado mucho más significativamente alto que los otros dos grupos (M=46.6, p<0.0001). Estudio II: • Se mantuvo la diferencia en LSC; BPD más alto (p<0.001, ES=0.46). • BPD con menor calificación en exactitud de copia (p<0.001; ES=0.37). • BPD con déficit en recuerdo inmediato (1-min) y atrasado (30-min) por ROCF (p<0.003, ES=0.24; p<0.001, ES=0.50).
Kölfen et al. [19]	Estudio comparativo entre pacientes con epilepsia tratada, pacientes con crisis no tratadas y controles sanos, evaluando perfil neuropsicológico. Neuropsicológicas: CBCL, Entrevista a padres de Mannheim, Culture FairIntelligence Test, AdaptiveIntelligenceDiagnostics, KTK.	39 pacientes tratados, con 1 año sin AED 37 controles con crisis ocasionales que jamás recibieron AED 25 controles sanos Exclusión: • Epilepsia secundariaa procesos patológicos.	Tras retirar el AED, importan más los factores de riesgo que las crisis previas para determinar el pronóstico a largo plazo. No hubo diferencias significativas entre grupos.
D’Alessandro et al. [20]	Estudio longitudinal descriptivo de casos y controles en pacientes con Epilepsia Paroxística Rolándica (RPE) evaluando capacidad cognitiva a largo plazo. Neuropsicológicas: WISC, TMT, SCWT, Corsi’s block tapping, Rey’s 15-word test, De Renzi’stoken test, Ferrari’snaming test, SemanticFluency, Zasso’sdotting, Bender-Santucci VGMT	11 pacientes de 13-18 años con RPE 11 pacientes de 13-18 años controles Exclusión: • Déficit intelectual • Daño cerebral • 1er ataque <9 años • AED: 6 meses previos	Diferencias de base entre grupos: • Niños con alt. bilateral: Menor desempeño en TMT, SCWT, Barrage of Letters, VMGT. Afectación generalizada. • Niños con alt. izquierda: Menor desempeño en TMT, SCWT, VMGT. Afectación verbal. • Niños con alt. derecha: Menor desempeño TMT B, VMGT. Afectación en visomotor. Al seguimiento no hubo diferencias apreciables entre casos y controles.

Tabla 1: Extractos de 13 artículos relevantes que cumplieran con los criterios de búsqueda y respetaran los criterios de exclusión.

Resultados

Cambios neurológicos

Los estudios realizados muestran un patrón en común, el cuestionar si las IED tienen la capacidad de generar disfunción en la fisiología cerebral. En un estudio prospectivo de 26 niños con epilepsia focal con Resonancia Magnética Nuclear (MRI) y Magnetoencefalografía (MEG), se encontró que existe una relación significativa entre la frecuencia de las IED y la alteración topológica de las redes cerebrales. Se evidenció también que los focos epileptógenos suelen desconectarse funcionalmente de las redes cerebrales, minutos a horas antes de los eventos ictales, demostrando que, incluso antes de que exista una manifestación convulsiva, estos focos ocasionan alteraciones en las redes cerebrales, que podrían no ser tan benignas como se piensa [9].

Tome realizo estudios de potenciales en eventos auditivos relacionados en cinco niños con epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales (BECTS), demostró una mayor excitabilidad de las estructuras corticales en los electroencefalogramas (EEG) de estos pacientes [21]. Esto nos sugiere que existen cambios neurofisiológicos que van más allá de las manifestaciones convulsivas, y en ocasiones, del foco epileptógeno, de los pacientes con este tipo específico de epilepsia.

Manifestaciones no convulsivas

Desde hace mucho se cuestiona la benignidad de las descargas interictales en el EEG. Sabemos que éstas no establecen diagnóstico de epilepsia [22], pero, ¿podrían propiciar una manifestación aún antes de las convulsiones?

Manifestaciones cognitivas

Los cambios inducidos por la propia epilepsia, como son la actividad epileptiforme ictal e interictal, tienden a tener un efecto fluctuante y potencialmente reversible sobre la función cognitiva de los pacientes con epilepsia. Esto se manifiesta incluso antes de que aparezca un trastorno convulsivo y se pueda diagnosticar epilepsia como tal; un niño que está predispuesto a tener epilepsia, muestra trastornos cognitivos y de comportamiento antes de la aparición de ésta. Tomando como ejemplo BECTS, hay evidencia en niños con este padecimiento, que no tratar las IED sobre el hemisferio izquierdo conduce a un mayor número de errores a la hora de hacer una tarea dependiente de este hemisferio [23].

Las IED y su alteración topológica de las redes cerebrales, se han visto asociadas de manera importante, e inversa, con el IQ de los pacientes con epilepsia focal [9].

Manifestaciones psiquiátricas

En un estudio retrospectivo de 134 pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) y sin manifestaciones convulsivas, que utilizó un índice de puntas ondas (SWI) para medir el porcentaje de actividad epileptiforme de los pacientes, se encontraron descargas eléctricas semejantes a aquellas que ocurren en los pacientes con Estado Epiléptico Durante el Sueño (ESES), Síndrome de Landau-Kleffner (LKS) y Epilepsia Focal Benigna de la Infancia atípica (BFEC), sugiriendo que la manifestación principal de aquellas no es necesariamente convulsiva, sino también podría ser psiquiátrica. En este mismo estudio, de los 68 pacientes con focos epileptógenos, 23 (33.8%) no presentaban crisis convulsivas y además se encontró un patrón dentro del resultado del SWI en donde los síntomas de ADHD podrían empezar a manifestarse a partir de un resultado de 10%-15% [12].

Se sabe que es relativamente común que los niños con epilepsia manifiesten comorbilidades psiquiátricas, pero aún no se ha podido establecer completamente qué factores específicos aumentan la probabilidad de que éstas se presenten. Sin embargo, se distinguió a la epilepsia focal como un predictor significativo sobre la epilepsia generalizada. Existe también la duda de los factores que influyen sobre el tipo de trastorno psiquiátrico que puede presentar un niño con epilepsia, y se encontró que la edad es un factor muy importante al determinar el tipo de desorden psiquiátrico; los niños solían tener más ADHD y los adolescentes más depresión [24].

Tratamiento

Elección: En un estudio prospectivo de 121 niños con epilepsia, el levetiracetam, un antiepiléptico utilizado más comúnmente en epilepsia focal, mostró efectos adversos sobre el comportamiento como irritabilidad, agitación y agresividad, que ocurrían más frecuentemente en niños con dificultades del aprendizaje o historia psiquiátrica previa. Además, en el mismo estudio, la carbamazepina mostró un mayor efecto sobre las comorbilidades psiquiátricas afectivas que el levetiracetam [8]. Esto nos orienta que este tipo de epilepsia debe tener este tipo de manejo, y la historia psiquiátrica previa y las comorbilidades psiquiátricas actuales, que podrían estar hablándonos de manifestaciones tempranas no convulsivas de la epilepsia.

En epilepsia: En las epilepsias focales, se conoce muy poco sobre el rol de la actividad interictal en el desarrollo neurocognitivo de los pacientes, sobre el cual ya ejercen influencia la frecuencia de las convulsiones y la respuesta al tratamiento, que son dos factores decisivos en la creación de estrategias terapéuticas, pero la falta de investigación específica sobre estrategias que incluyan la actividad interictal como resultado principal, pone en duda la meta terapéutica en el tratamiento de los pacientes epilépticos. Además, resalta la importancia de saber cuál o cuáles de las anormalidades interictales tiene mayor impacto [25].

Conclusión

El presente trabajo pretende hacer notar como las IED añaden morbilidad significativa a una epilepsia de base, incluso a un proceso sin manifestaciones convulsivas, que no necesariamente tiene manifestaciones clínicas motrices, pero sí en el comportamiento.

En el caso clínico que compartimos, la sintomatología presentada junto con los antecedentes de la paciente, nos hizo pensar en un trastorno psicótico primario, sin embargo, dado el resultado del electroencefalograma, la cronología y la revisión de literatura, seguimos la pauta de iniciar tratamiento con carbamazepina, obteniendo un resultado favorecedor para la paciente, con una remisión total de la sintomatología.

Dado que las IED se asocian a manifestaciones en el comportamiento, consideramos importante enfatizar la falta de estudios y la necesidad de investigación científica para la elaboración de estrategias terapéuticas que tomen en cuenta el rol potencialmente nocivo de las IED en la epilepsia focal con manifestaciones convulsivas o no, para evitar limitarse a una meta terapéutica que posiblemente no libra de detrimentos a los pacientes con epilepsia tratada según las guías clínicas actuales y aquellos que no tienen un diagnóstico de epilepsia como tal.

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