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Keywords

resident, medical shift, quality of life, quality of medical care, medical mistakes

Introducción

El tema de la precariedad laboral de los médicos residentes es tan antiguo como su propia existencia. Uno de los puntos que más influye en dicha precariedad es la denominada “atención continuada”, más comúnmente conocida como “guardias”, que en nuestro país consisten invariablemente en jornadas de asistencia médica de 24 horas continuadas que generalmente implican una importante privación de sueño. Se sabe que tal privación de sueño deteriora el rendimiento laboral, provoca trastornos del carácter y secundariamente puede comprometer la seguridad del paciente [1]. Como veremos más adelante, en otros países de Europa o en Norteamérica se han llevado a cabo estudios para conocer la influencia que la realización de guardias ejerce sobre los médicos en general y sobre los médicos en periodo de formación especializada en particular, tanto en aspectos relacionados con su propia calidad de vida como sobre la calidad asistencial de los mismos. Sin embargo, en España a pesar de la ya larga historia del sistema de residencia no se había desarrollado ningún estudio dirigido a conocer ninguno de estos aspectos, con lo cual no se dispone de evidencia científica alguna que permita extraer conclusiones al respecto. Es por ello que la Asociación Española de Médicos Internos Residentes impulsa esta encuesta dirigida a médicos residentes de todo el territorio nacional para conocer diferentes aspectos relacionados con las guardias. Aunque se trata de un estudio subjetivo numerosos estudios objetivos ya realizados sobre los diferentes aspectos abordados en la encuesta refuerzan la base para aceptar las conclusiones alcanzadas.

Objetivo

Exponer, desde el punto de vista de los médicos residentes de España, el efecto que las guardias ejercen sobre su salud, calidad de vida y calidad asistencial así como analizar de forma somera algunos aspectos relacionados con las condiciones en las que trabajan los residentes. No se persigue encontrar diferencias por especialidad, año de residencia, comunidad autónoma ni hospital; tan sólo alcanzar una descripción global para todos los médicos residentes de España.

Material y Métodos

Se elaboró una encuesta de 19 items [Tabla 1] con cuestiones dirigidas a conocer la influencia de las guardias realizadas por los médicos residentes sobre su salud y calidad de vida y la calidad asistencial de los mismos.

Tabla 1. Ítems de la encuesta

Utilizando como fuente el registro de médicos residentes de la Asociación Española de Médicos Residentes (AEMIR), se remitió la encuesta a 500 médicos residentes de todo el territorio español y todas las especialidades, bien por correo postal bien por e-mail con posibilidad de responder en formulario on-line. Este registro contiene médicos residentes de todas las especialidades, año de residencia y comunidades autónomas, no se corresponde con el listado de socios de AEMIR y en opinión de los autores este registro puede ser válido para representar a los cerca de 20000 médicos residentes que hay en España. En respuesta se obtuvieron 285 formularios válidos cuyos datos se introdujeron y analizaron con el programa informático SPSS 11.0

Resultados

Descripción de la muestra

En las tablas 2 y 3 se muestra la distribución de médicos residentes que respondieron a la encuesta por especialidad y año respectivamente.

Tabla 2. Porcentaje de encuestas obtenidas por especialidades ordenadas de mayor a menor.

Tabla 3. Distribución por año de residencia de las encuestas recibidas

Resultados por ítems

La media del número de guardias es 5,59 con una desviación típica de 1,27

El 53,7% de los encuestados preferirían hacer menos guardias frente al 46,3% que no y al 80,4% no se les permitiría hacer menos guardias frente al 19,6 % que sí. Respecto a la supervisión, el 33,7% de los residentes están supervisados durante una parte de la guardia, frente al 10,5% que no disponen de ningún tipo de supervisión durante toda la guardia. En el 28,4 % de los casos hay tan sólo un médico adjunto localizado y en el 27,4 % de los casos el médico residente está supervisado durante toda la guardia.

Respecto a la firma de informes de alta en el 37,9% de los casos el informe lo firma el médico residente porque no hay médico adjunto, en el 31,6% lo firma voluntariamente el médico residente sólo porque cree estar capacitado para ello, en el 15,8% de los casos lo firma el médico residente con el visto bueno (por escrito o no) del médico adjunto y en el 7,4% de los casos es el médico adjunto quien firma el informe. el 7,4% de las encuestas recibidas pertenecen a médicos residentes que hacen guardias en las que no hay que firmar informes de alta.

Hasta el 12,5% de los encuestados reconocen haberse visto involucrados en denuncias o reclamaciones derivadas de actuaciones realizadas durante la guardia frente al 87,5% que no. En la Tabla 5 se expresa el número promedio de horas de sueño durante la guardia ordenados de más a menos frecuente.

Tabla 4. Distribución del número medio de guardias al mes ordenadas de mayor a menor frecuencia.

Tabla 5

La media de horas de sueño resulta de 3,82 con desviación típica de 1,71.

El 50,5% de los residentes no libran nunca sus guardias, mientras que el 28,4% las libra siempre y el 21,1% las libra ocasionalmente.

El 37,9% de los residentes no lleva el busca durante las mañanas (fuera del horario de guardia), mientras que el 45,3% lo llevan de forma obligatoria y el 16,8% de forma voluntaria.

El 57,9% de los encuestados manifiestan sentirse tras la realización de una guardia mucho más cansados de lo habitual, mientras que el 28,4% sólo se siente algo más cansado de lo habitual y el 13,7% no está más cansado de lo habitual.

El 17,9% de los residentes reconoce que de forma sistemática utiliza fármacos para inducir o evitar el sueño, el 33,7% lo hace de forma esporádica y el 48,8% no lo hace nunca.

El 57,9% de los encuestados cree que ha cometido algún error grave motivado por la fatiga causada por el trabajo y hasta el 34,7% de los encuestados reconoce haber tenido algún accidente por este mismo motivo.

El 50,2% de los residentes ha sufrido alguna enfermedad o trastorno físico causado por el trabajo. Los trastornos físicos más frecuentemente comunicados hacen referencia a: cefalea, gastralgia, lumbalgia, gastroenteritis, cervicalgia, alteración crónica del ritmo de sueño, trastornos del estado de ánimo (depresión), ansiedad, conjuntivitis y rinitis. El 34,7% de los encuestados manifiesta haber sufrido accidentes como consecuencia de la falta de sueño y el 65,3% no ha padecido este problema.

El 64,6% de los residentes ha tenido algún conflicto o discusión serio con algún otro médico o enfermera por causa de las guardias o durante las mismas.

El 61,4% de los encuestados cree que su estado de ánimo ha empeorado por falta de horas de sueño.

El 69,5% de los encuestados cree las guardias han influido de forma negativa sobre su calidad de vida, mientras que el 28,4% creen que no ha influido en modo alguno y el 2,1% cree que ha influido de forma positiva. Las explicaciones más frecuentemente apuntadas son la falta de tiempo para dedicarse a otras actividades motivado no sólo por la guardia sino porque el día siguiente se “pierde” descansando; que las relaciones familiares y personales se resienten significativamente por la falta de tiempo y los cambios de humor y que son fuente de conflictos con el jefe de servicio y resto de staff creándose mal ambiente de trabajo crónico.

Tablas de contingencia

Discusión

En la última década en USA y Canadá se están elaborando nuevas guías para eliminar las jornadas inhumanas de 100- 120 horas de trabajo semanales que aún son usuales para los residentes de estos países. Como resultado de una encuesta realizada a más de 3600 médicos residentes de USA se ha objetivado que el número total de horas trabajadas se relacionaba significativamente con un mayor riesgo de accidente personal, de cometer errores médicos y de padecer conflictos con otros miembros de la plantilla [2].

La situación actual en España según este estudio indica que la mayor parte de los residentes hacen de media entre 5 y 6 guardias al mes y duermen algo menos de 4 horas en cada una de ellas; la mitad de los residentes no las libra nunca. Esto supone que los residentes que no libran las guardias trabajan más de 2500 horas anuales, lo cual supera con creces lo estipulado en la Directiva Europea 2000/34 “European Working Time Directive” que está vigente desde el 1 de Agosto del 2004 [3]. Además el 45,3% deben hacerse cargo de las llamadas del busca de forma obligatoria fuera del periodo de guardia y el 57,9% manifiesta que tras la realización de una guardia se siente mucho más cansado de lo habitual.

En los últimos años se han realizado varios trabajos encaminados a demostrar de forma objetiva los efectos de las jornadas laborales prolongadas y la fatiga sobre la salud de los médicos residentes. Así, por ejemplo mediante monitorización continua tipo Holter de la frecuencia cardiaca durante las guardias se demostró una absoluta dominancia del sistema nervioso simpático, en relación con el stress de la propia guardia y del incremento de la actividad física y los análisis de sangre y orina demostraron que tras una jornada de guardia la mayor parte de los residentes estaban deshidratados [4]. Otros estudios en laboratorios de sueño muestran que tras la jornada de guardia los niveles de somnolencia diurna en médicos residentes son similares o incluso superiores a los de pacientes con narcolepsia o sleep apnea [5] y que padecen privación crónica parcial de sueño [6]. También se ha visto que el trabajo de los residentes favorece el desarrollo de arritmias [7]. Por otro lado se sabe que el estado de ánimo y humor se ve empeorado de forma inequívoca con la fatiga, como demuestran los numerosos estudios que mediante índices psicológicos y emocionales miden depresión, ansiedad y confusión en personas con privación de sueño como médicos residentes [5,8-16]. Prácticamente todos estos estudios analizan el problema que produce la falta de sueño aguda, pero quizás sea mas importante aún valorar y evaluar la falta de sueño crónico. Los datos de nuestra encuesta indican que al menos el 50% de los residentes padecen trastornos físicos que atribuyen a su trabajo. Otros trastornos o síntomas reportados en nuestra encuesta son: cefalea, gastralgia, lumbalgia, gastroenteritis, cervicalgia, conjuntivitis y rinitis, además de los ya mencionados. Además estudios rigurosos con médicos residentes han demostrado que han sufrido un gran número de accidentes de tráfico cuando han tenido que trabajar durante horario nocturno[17,18]. Nuestra encuesta cifra el porcentaje de residentes que refieren este problema en el 34,7% mientras que el 61,4% de los encuestados cree que su estado de ánimo ha empeorado por la falta de horas de sueño. Además el uso de fármacos hipnóticos o para evitar el sueño durante las guardias es una práctica relativamente común entre los residentes, ya que más del 50% los utiliza, si bien menos del 20% lo hace de forma sistemática. Las guardias son una fuente importante de stress como ilustran los hechos de que uno de cada ocho residentes reconocen haberse visto involucrados en denuncias o reclamaciones derivadas de actuaciones realizadas durante la guardia lo cual origina preocupaciones y pérdida de autoconfianza y que casi dos tercios de los residentes ha tenido algún conflicto o discusión serio con algún otro médico o enfermera por causa de las guardias o durante las mismas.

Como resultado de todo esto el 69,5% de los encuestados cree que las guardias han influido de forma negativa sobre su calidad de vida. Las explicaciones más frecuentemente apuntadas son la falta de tiempo para dedicarse a otras actividades motivado no sólo por la guardia sino porque el día siguiente “se pierde” descansando; que las relaciones familiares y personales se resienten significativamente por la falta de tiempo y los cambios de humor y que son causa de conflictos con el jefe de servicio y resto de staff creándose un mal ambiente de trabajo crónico.

La privación del sueño hace que los médicos en general y los residentes en particular sean más proclives a cometer errores en tareas repetitivas y rutinarias y en aquellas que requieren una atención sostenida, lo cual se ve refrendado tanto por estudios subjetivos [19] como objetivos [5,20-21]. De hecho, se ha visto que la privación de sueño produce efectos sobre la realización de tareas similares a los de una intoxicación alcohólica, de forma que realizar una tarea tras 24 horas continuadas de vigilia equivale a realizarla con una concentración sanguínea de alcohol de 0.10% [22], descendiendo la capacidad de atención visual, la velocidad de reacción [23], la memoria visual [24] y el pensamiento creativo [25,26]. Por ejemplo se ha demostrado que los errores en la administración de anestesia epidural dependen de forma significativa e independiente de la hora de actuación, de forma que si se realiza tras privación de sueño los errores son más frecuentes [27] o que cuando un residente era sometido a tareas de monitorización anestésica tras una jornada de guardia cometían muchos más errores que cuando habían descansado normalmente [28] o que la habilidad de reconocer arritmias en un electrocardiograma se reducía considerablemente después de una guardia [29]. También se ha demostrado que la privación del sueño afecta a la coordinación mano-ojo de los cirujanos que realizan cirugía laparoscópica [30] o que aquellos que se habían sometido a privación de sueño tardaban más tiempo en realizar intervenciones quirúrgicas que los que habían descansado [31,32]. Además, en otros estudios subjetivos, aquellos médicos residentes que padecen el síndrome conocido como “burn-out” reconocen que su labor asistencial es subóptima en relación con la de sus compañeros que no padecen dicho síndrome [33,34]. Cuando el médico residente se encuentra cansado desarrolla una estrategia para rentabilizar el tiempo e intentar, equívocamente, de maximizar la eficacia: evita realizar actividades en las que se pierda mucho tiempo como por ejemplo una anamnesis o exploración física extensas, con lo cual también se afecta la empatía médicopaciente y se aumentan los errores.

La tabla de contingencia que relaciona las horas de sueño durante la guardia con los errores atribuibles a cansancio postguardia, con los accidentes atribuibles al trabajo y con el cansancio al día siguiente de guardia evidencia que todos estos parámetros son mayores cuanto menos son las horas de sueño.

Aunque no es el objetivo de este estudio se puede añadir que desde el punto de vista legal las condiciones en las que los residentes realizan su trabajo durante las guardias distan mucho de ser óptimas. De trascendental y preocupante importancia son los hechos de que sólo el 27,4 % de los residentes están supervisados durante toda la guardia y que casi el 40% de los informes de alta los firma el médico residente sin ninguna supervisión porque no hay médico adjunto disponible.

Curiosamente a pesar de todos los efectos adversos que producen las guardias como que se han descrito anteriormente casi la mitad de los encuestados no quieren hacer menos guardias lo cual probablemente esté motivado porque una gran parte del sueldo de los residentes procede de las guardias. De todos modos al 80% no se les permitiría hacer menos guardias.

Los médicos residentes cumplen una doble función: por una parte desarrollan una labor asistencial atendiendo a pacientes y por otra una función autoformativa, principal motivo de la formación especializada, que depende en gran medida de la primera. Sin embargo resulta erróneo pensar que cuanto más se trabaje más se aprende, ya que existe un punto en que la fatiga impide adquirir nuevos conocimientos y es necesario un balance entre el tiempo dedicado a la formación mediante actividades asistenciales, el dedicado a formación mediante actividades no asistenciales y el dedicado al descanso, de forma que si ese balance se rompe resulta en perjuicio para el desarrollo del futuro especialista. Hemos de reconocer que alcanzar el objetivo de convertirse en médico y más en un buen médico especialista es un proceso inevitablemente duro y que el sistema MIR es el mejor de los sistemas posibles para lograr este objetivo, pero este proceso se debería mejorar tanto por el bien del residente como por el de los pacientes y del propio sistema sanitario. Por tanto es de desear que cuanto antes se cumpla la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias [35] que en su disposición adicional primera sobre “Relación laboral especial de residencia” dice que “El Gobierno regulará, mediante real decreto, la relación laboral especial de residencia...” para que en dicho Real Decreto se actualicen entre otras las cuestiones relacionadas con las guardias de los residentes que como se ha evidenciado en este estudio suponen un serio problema.

Conclusiones

La mayor parte de los residentes trabajan más de 2500 horas anuales. Según la opinión de los médicos residentes la realización de las guardias influye negativamente sobre diversos aspectos de la calidad de vida, asistencial y salud de los médicos residentes favoreciendo la comisión de errores graves y el desarrollo de enfermedades, accidentes y conflictos con compañeros.

Agradecimientos

A todos los médicos residentes que han prestado su colaboración rellenando la encuesta.

A la Asociación Española de Médicos Internos Residentes (AEMIR) por impulsar y facilitar el desarrollo de este estudio.

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