- (2008) Volume 4, Issue 5
Digna Llorente-Molina*, Susandra Cedeño-Llorente, Pedro M Fuentes-Príncipe, Jesús Guzmán-García, Dulce M López-Peña
Facultad de Medicina 10 de Octubre. Ciudad Habana, Cuba
Se realizó un estudio descriptivo sobre el comportamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica en 56 adolescentesatendidas en el Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre en el año 2007.La información se recogió de las historiasclÃnicas de las pacientes y se procesaron de forma automatizada.
Introducción
La Enfermedad inflamatoria pélvica comprende un conjunto de procesos inflamatorios del tracto genital superior de las mujeres que incluyen a una o varias de las condiciones siguientes endometritis, salpingitis, absceso de las trompas y ovarios y peritonitis, entidades que generalmente se encuentran combinadas [1].
Aunque las Infecciones de transmisión sexual (ITS) son la causa más común de esta afección, las bacterias pueden penetrar en el organismo después de procedimientos ginecológicos, como la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) Y un aborto [1-3]. .El riesgo de contraer la enfermedad en adolescentes sexualmente activas entre 15 y 19 años es de 1/8, en contraste con el riesgo de jóvenes de 24 años que es de 1/80. En los países desarrollados, dos tercios de las infecciones por ITS se reportaron entre los hombres y mujeres menores de 25 años. En los países en vías de desarrollo, está proporción es aún mayor1. En los Estados Unidos, cerca de 1 millón de mujeres presentan enfermedad inflamatoria pélvica anualmente y se estima que 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas presentarán esta enfermedad antes de los 20 años. Esta afección causa más de 2.5 millones de consultas y más de 150.000 procedimientos quirúrgicos cada año. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 años de edad adquieren salpingitis cada año, siendo la salpingitis la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecología en USA. Dado que esta afección generalmente no se diagnostica en forma completa, los datos estadísticos probablemente son más altos de lo estimado [2].
La Salpingitis es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad. Los factores de riesgo incluyen: Actividad sexual durante la adolescencia, compañeros sexuales múltiples, ectopia cervical, antecedentes de EIP, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, Inserción de un DIU entre otros 1. La infección es poli microbiana [1,4,5], entre el 25 y 80 % producida por el gonococo, del 10 al 40 % por chlamydias, y en 2 de 3 casos los anaerobios se encuentran envueltos, y se detectan en el 84 % de los casos cuando hay abscesos. El dolor abdominal bajo es el síntoma más frecuente en pacientes con salpingitis aguda demostrada por laparoscopia [6]. La mayoría de las pacientes presenta sensibilidad anexial, fiebre mayor de 38°C y secreción vaginal anormal acompañada de dolor abdominal; hay dolor a la movilización del cérvix y del útero, sensibilidad anexial; y posiblemente extendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares [1,6,7]. Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia. Aunque en el pasado el absceso tubo ovárico (ATO) se presentaba fundamentalmente en edades más avanzadas, en las últimas décadas se ha observado de manera progresiva en un grupo de pacientes más jóvenes, lo que representa un problema médico en la actualidad [7].
El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso pélvico, y que presentan las siguientes características: abdomen agudo, shock séptico, bacteriemia persistente, falla del tratamiento conservador (48-72 horas), bacteriemia, fiebre, peritonitis e íleo persistentes, tumoración creciente, anomalías de laboratorio persistentes, pacientes sin deseo de fertilidad. El tratamiento farmacológico del absceso pélvico combina los siguientes antibióticos: clindamicina 900 mg IV c/8h o metronidazol 1 gr IV c/12h, más garamicina 2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Hay estudios que refieren la asociación entre aztreonam más clindamicina con un índice de curación hasta del 97.7%.El tratamiento quirúrgico debe ser lo más conservador posible. Es norma realizar colpotomía posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirúrgica; generalmente histerectomía abdominal total, con salpingo o forectomía bilateral [1,6,7].
Methodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal sobre adolescentes ingresadas en el servicio de Ginecología en el Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre en La habana durante el período 2006- 2008. La muestra estuvo constituida por 56 pacientes con Enfermedad Inflamatoria Pélvica con masas anexiales. La información se recogió una encuesta para conocer algunos factores de riesgo, principales síntomas, así como estudios complementarios, además del tratamiento y se proceso de forma automatizada.
Objetivos
General: Estudiar el comportamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria con masas anexiales en la adolescencia.
Específicos: a) Identificar algunas variables como son la edad, inicio de la actividad sexual, parejas sexuales en los últimos seis meses, los síntomas predominantes y los medios empleados para el diagnóstico. b) Conocer el tratamiento realizado en estas pacientes.
Análisis de los Resultados
El total de la muestra estudiada fueron adolescentes que ingresaron en el Servicio de Ginecología con enfermedad Inflamatoria Pélvica con Masas Anexiales durante el período 2006 – 2008, lo que suma un total de 56 pacientes que constituyó nuestro universo de estudio.
La Enfermedad Inflamatoria Pélvica constituye un serio problema de salud y se hace más dramático cuando la adolescencia, como grupo vulnerable a pasado a ser un factor de riesgo, donde la reproducción aún no ha tenido lugar en la mayoría de las jóvenes y donde las posibles secuelas pueden comprometer su descendencia, así como la calidad de vida e incluso la propia vida de la paciente.
El aumento en la actividad sexual entre las adolescentes, la disminución de la edad promedio de su iniciación y la monogamia serial unido a otros factores sociales y biológicos , han tenido como consecuencia un aumento en la frecuencia de las infecciones de transmisión sexual y una de sus secuelas la inflamación pélvica [1,2,8].
En la tabla 1 podemos apreciar que el grupo comprendido entre 15 y 17 años que corresponde a la adolescencia intermedia , fue el que predominó, con el 48,2% de la muestra ,seguido por el grupo de la adolescencia precoz que agrupas edades entre 11 y 14 años con un 33,9%.
Tabla 1. Grupo de edades de las adolescentes
En Cuba en la provincia de Camagüey encontramos un estudio relacionado con EIP sobre 55 adolescentes donde el 54,5% de las adolescentes estudiadas tenían menos de 15 años [9], mientras que un estudio realizado en la habana en el hospital Calixto García las edades entre los 15 y 24 años constituyen las de más alta incidencia de EIP (62,9 %) y plantean que estas pacientes ya habían tenido al menos 1 episodio anterior de EIP [10]. Cuando comparamos nuestro trabajo con otros autores la OMS plantea que el grupo comprendido entre 15 y 17 es el de mayor riesgo, mientras que otro estudio realizado por Westrom y Berger arrojó que el riesgo de salpingitis en adolescentes sexualmente activas con edades cercanas a los 15 años fue de 1:8 respectesto a adolescentes con más de 17 años donde fue de 1:10, estos resultados también se asemejan a los nuestros [11].
Tabla 2. Inicio de las relaciones sexuales
El inicio de las relaciones sexuales a edades precoces, constituye uno de los principales factores de riesgo a tener en cuenta cuando nos referimos a la EIP. En nuestro estudio el mayor por ciento (58,9%) de las adolescentes estudiadas habían iniciado sus relaciones sexuales entre 11 y 14 años.
Un estudio realizado por Saavedra y colaboradores en este país encontró que el 69,1% de las pacientes ingresadas con EIP habían tenido su primera relación sexual antes de los 15 años [9].
Estos resultados coinciden con los de spence [12], que plantea que la edad al primer coito ha disminuido de modo constante y no solo se ha observado que personas más jóvenes inicien actividad sexual, sino que además disponen de más tiempo para participar en ellas, por lo que existe la posibilidad de un mayor número de compañero sexuales.
Muchos autores plantean que se ha producido un adelantamiento en la edad de inicio de la actividad coital y una tendencia a la equiparación de la edad entre los dos sexos en la primera relación coital y que posiblemente este influenciado por bajo nivel cultural de los padres, divulgación de anticoncepción, falta de creencias religiosas, precocidad de la menarquía, inestabilidad familia y mayor permisividad cultural y social [13].
Tabla 3. Número de pareja sexuales en los últimos seis meses
En los últimos tiempos le han reservado especial importancia al número de compañero sexuales (tres en los últimos 6 meses o seis en el último año) [13] y en nuestra serie predominaron las pacientes con tres o más parejas sexuales (29 para un 51,7%), seguidas de las adolescentes que respondieron haber tenido dos parejas sexuales (35,7%) en este período de tiempo, si tenemos en cuenta que la promiscuidad conjuntamente con el inicio precoz de la relaciones sexuales y la permisibilidad Social en estas conductas sexuales juegan el rol más importante en la génesis de las infecciones de transmisión sexual responsables de más del 90 % de los casos con enfermedad Inflamatoria pélvica, comprenderemos la magnitud de este problema.
No encontramos trabajos en nuestro medio en cuanto a parejas sexuales y término de los seis meses anteriores al episodio de EIP, ni tampoco relacionado con la presencia de tumoraciones anexiales; en los trabajos publicados que se refieren a número de pareja sexuales reportadas por las pacientes encontramos uno realizado en esta misma institución en una tesis de grado donde se plantea que el mayor por ciento (39,2) refirieron al menos haber tenido tres a cuatro parejas sexuales y muy seguidas el grupo que reportó cinco a diez parejas sexuales que constituyeron el 30,36% de la serie , si sumamos estos dos grupos podemos plantear que el mayor por ciento de las pacientes presentó un alto número de compañeros sexuales (69,56%) [14].
Se ha sugerido que la presencia de numerosos compañeros sexuales, aumenta de tres a seis veces la posibilidad que se desarrolle la EIP [13,15]. Un estudio realizado por Farinate arrojó que el 42% de las pacientes estudiadas con EPI habían tenido más de 5 pareja sexuales [16]. Estudios realizados por Berger y Westrom 12 señalan que las mujeres con múltiples parejas sexuales tienen de 4 a 6 veces mayor tendencia a desarrollar una EIP, siendo las adolescentes quienes presentan una mayor tendencia a la promiscuidad sexual, por lo que este es un factor de riesgo al cual se le debe prestar atención.
Estudios recientes señalan que en la actualidad existe un mayor porcentaje de adolescentes que tienen más de 6 parejas sexuales en el último año. En la época actual, el establecimiento de la primera relación de pareja estable (matrimonio o no) es más tardío en comparación con décadas anteriores. Este hecho junto al inicio más precoz de las relaciones sexuales produce un mayor número de parejas sexuales diferentes a lo largo de la vida, dentro de lo que se ha llamado la “monogamia serial”, expansionando la ventana de riesgo en la que muchos jóvenes pueden tener diversos compañeros sexuales [13].
Tabla 5. Motivo de Ingreso en las pacientes
Al analizar el motivo de ingreso de las pacientes, el 53,5 del total de las pacientes presentó la tríada conocida de dolor, fiebre y secreción vaginal, seguida de la presencia de fiebre y dolor en el 28,5% de los casos, mientras que el dolor pélvico estuvo presente en todas las pacientes.
Un estudio realizado por Valentín y Vanegas [17] en esta ciudad sobre EIP Tumoral arrojó que de los casos estudiados, el 100 % presentó dolor pélvico, conjuntamente con la leucorrea y la fiebre, que aunque no se presentaron en su totalidad sí en un alto porcentaje, estos resultados se asemejan a los nuestros.
González Merlo señala que el dolor bajo vientre es el síntoma más frecuente y siempre está presente, en ocasiones asociado a fiebre y leucorrea [18]. Este mismo autor señala que no siempre encontramos un cuadro tan florido, con frecuencia es oligosintomática en el 48% de los casos, desde hace algunos años se ha hecho énfasis en la EPI silente asociada a chlamydia.
Es clásico [1,2,6] que entre los síntomas más comunes de EIP se pueden mencionar: Secreción, dolor abdominal localizado o generalizado y fiebre (no siempre se presenta) puede ser transitoria o permanente alta o baja. De modo general se plantea [6,27] como criterios mínimos para diagnóstico de EPI Hipersensibilidad abdominal baja, anexial/uterina y al movilizar el cuello y como definitivos evidencia histopatología de endometritis en la biopsia endometrial, ecografía transvaginal o imágenes de resonancia magnética nuclear mostrando engrosamiento, a abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico con o sin líquido libre en cavidad y anormalidades laparoscópica compatibles con EIP, mientras que los criterios adicionales estarían relacionados con estudios de laboratorios , microbiológicos y la fiebre.
Consideramos que el motivo de ingreso de las pacientes estudiadas por nosotros se relaciona con lo planteado en la literatura, siendo el dolor el principal síntoma que distingue a la EIP.
Tabla 6. Hallazgos de laboratorio
En nuestra serie la eritrosedimentación estaba acelerada en el 94,6 % de los casos y el leucograma mostró leucocitosis en el 67,8 % de las pacientes, mientras que en el hemograma 43 pacientes (76,7%) tenían cifras de hemoglobina normales.
Valentín y Vanegas [17] encontraron eritrosedimentación acelerada en el 100 % de los casos estudiados y se presentó mayor incidencia en la velocidad de eritrosedimentación menor de 100 mm, con leucocitosis en el 75 % de los casos y Anemia en el 25% del total de las pacientes estudiadas, estos resultados se asemejan a los nuestros, en la provincia de matanzas García León y colaboradores [19] en su estudio sobre ultrasonografía y EIP encontró que la velocidad de sedimentación globular estuvo acelerada en la mayoría de las pacientes y se presentó mayor incidencia en la velocidad de eritrosedimentación menor de 100 mm y en el tipo de imagen compleja en anejo y en la enfermedad inflamatoria pélvica tumoral siempre existió imagen compleja en uno o ambos anejos.
Un estudio basado en esta entidad plantea en cuanto a las alteraciones del Hemograma, elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva, si bien es cierto que apoyan el diagnóstico, son alteraciones muy inespecíficas. [1,6]
Tabla 7. Hallazgos Ecográficos
Al analizar las imágenes de la ecografía en estas pacientes encontramos en 38 pacientes (67,8%) imagen tumoral unilateral, mientras que en el 32,1% de las pacientes se visualizó imagen tumoral bilateral.
Al revisar la literatura encontramos que en nuestro medio en el hospital Materno de Guanabacoa [17] encontraron, en 57,5% de las pacientes se informó imagen ecogénica unilateral y en el resto 42,5% imagen ecogénica bilateral, mientras que en el Hospital Julio Alfonso Medina [19] el tipo de imagen más frecuente fue la compleja en un anejo y la imagen compleja en uno o en ambos anejos siempre estuvo presente en la enfermedad inflamatoria pélvica tumoral, resultados todos muy semejantes.
Tabla 8. Tratamiento utilizado en las pacientes
En nuestro estudio del total de las pacientes 49 (87,5%) realizaron tratamiento médico y 7 (12,5%) realizaron tratamiento médico y quirúrgico. La utilización de los antibióticos combinados desde el inicio (Ceftriaxona + aminoglucósido + metronidazol) fue el tratamiento utilizado para el 98,2 % de los casos y se reservó la cirugía para aquellos casos que no respondieron al tratamiento médico. Hemos de destacar que utilizamos Ceftriaxona + Amikacina+ metronidazol vía EV; en un casos (1,7%) con hipersensibilidad a la Ceftriaxona se utilizó Ciprofloxacina EV.
En la literatura revisada referente a tratamiento en EIP, Martinínez [17] reportó que el 80% de las pacientes estudiadas resolvieron con tratamiento médico y el 20% necesitó tratamiento quirúrgico La utilización de los antibióticos combinados desde el inicio (penicilina + aminoglucósido + metronidazol) fue el tratamiento más utilizado.
Otro estudio realizado por Endis [21] sobre Cirugía por mínimo acceso reporta que el diagnóstico más frecuente en las operaciones de urgencias fue la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (40%), los resultados de este autor difieren de los nuestros que solo 7 pacientes necesitaron tratamiento quirúrgico, posiblemente este relacionado con el estadio clínico de la enfermedad en que estas pacientes llegan a las instituciones de salud.
Saavedra [9] y colaboradores reportan en su estudio que, aunque el 87,3% de los casos se resolvió con tratamiento médico, en 3 pacientes fue necesario el tratamiento quirúrgico radical.
En la habana [19] se realizó un estudio sobre el tratamiento médico quirúrgico de la EIP y plantean que las pacientes clasificadas laparoscópicamente en estadio II recibieron tratamiento médico inicial y sólo cuando en un período no menor de 48 horas no existió respuesta terapéutica se les sometió a un tratamiento quirúrgico. Cuando el hallazgo quirúrgico sea una salpingitis, será necesario considerar cuidadosamente la edad de la paciente y su futuro reproductivo, pues aproximadamente el 90 % de las pacientes con edad responderán a la antibioterapia sola, y la cirugía como tratamiento inicial es innecesaria en muchos casos y en 187 pacientes sólo utilizamos antibioticoterapia en dosis máximas. Las combinaciones más usadas fueron peni-cilina + aminoglucósido + metronidazol, y se logró con ello la revisión de los sín-tomas y signos agudos en un período de 72 horas, para continuar con regímenes de antibióticos orales por 10 a 14 días, que incluyen el tratamiento de la pareja.
Otro estudio realizado sobre evidencias en el tratamiento hospitalario de la EPI plantea que existe un nivel de evidencia en cuanto a que el estadio III y IV son tributarios de tratamiento intravenoso, que deberá continuarse hasta 24 horas después de la mejoría clínica y deberá ir seguido de tratamiento oral, mientras que parece claro para todo el mundo que en el estadio IV la cirugía puede resultar de importancia vital en la resolución de la EPI, el drenaje de abcesos y la adhesiolisis por laparotomía o laparoscopia tiene un nivel de evidencia III en cuanto a la mejoría que producen en el curso de la enfermedad.
El hecho de inclinarse por una pauta u otras dependerá a de la facilidad con la que se pueda obtener un determinado antibiótico, de las alergias del paciente o sus preferencias, del cumplimiento de la pauta que podamos prever, del coste y de la severidad de la enfermedad. La aspiración ecoguiada de colecciones pélvicas también tiene un nivel de evidencia en cuanto a la mejoría de la evolución.
Otros autores [24,25] plantean que por demoras en la solicitud de asistencia medica o en el diagnóstico, con el consiguiente retraso del tratamiento de estas infecciones ginecológicas, se propicia también la formación del plastrón ginecológico, que se encontró en una sola de las pacientes estudiadas por ellos.
Otra publicación refiere [26] que se utilizan antibióticos intravenosos, seguidos por lo general de ciclos de antibióticos orales. La cirugía se considera para casos complicados persistentes que no responden a un tratamiento adecuado con antibióticos.
El tratamiento concurrente de las parejas sexuales, al igual que el uso de condones , es esencial durante el curso del tratamiento. En el 15% de los casos, la terapia inicial con antibióticos fracasa y el 20% experimenta recurrencias de EIP en algún momento durante los años reproductivos. El riesgo de embarazo ectópico aumenta de 1 en 200 a 1 en 20 después de haber tenido EIP.Los riesgos de infertilidad también aumentan: 15% de riesgo de infertilidad luego del primer episodio de EIP y 30% de riesgo de infertilidad después de 2 episodios de EIP
Conclusiones
1. El grupo de edad clasificado como adolescencia intermedia, fue el grupo que presentó un mayor número de pacientes con EIP.
2. Entre los principales factores de riesgo que influyen en el desarrollo de EPI encontramos: el inicio precoz de las relaciones sexuales (entre 11 y 14 años), y el número de parejas sexuales.
3. El dolor como único síntoma fue el principal motivo de ingreso en las pacientes de nuestro estudio.
4. La eritrosedimentación y el leucograma mostraron consistencia para el diagnóstico de EIP Tumoral.
5. El hallazgo ultrasonografico de imagen sugestiva de masas anexiales fue observado en todos los casos, predominando la imagen unilateral.
6. Del total de las pacientes tratadas con EIP fue posible lograr una mejoría clínica con tratamiento médico exclusivo en casi la totalidad de ellas.
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