- (2007) Volume 3, Issue 1
Enrique Majul* and Diego Camps
Cátedra de Química III – Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba
Keywords
Diabetes; microalbuminuria; hipertensión; end-stage renal disease
Introducción
La Diabetes Mellitus no sólo es la causa más común de enfermedad renal terminal, sino uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), al menos 150 millones de personas padecen diabetes en todo el mundo y dos tercios de ellas viven en países en desarrollo. Se ha estimado que el número de personas con diabetes en latinoamérica se incrementará en más de un 83% en los próximos 25 años [1].
Sin una intervención específica, de un 20 al 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria progresarán a nefropatía y enfermedad renal terminal [2]. La presencia de albúmina en orina es la señal predictiva más importante de daño renal y también cardiovascular [3]. Por ello, la detección temprana y el manejo terapéutico adecuado son de gran importancia en la práctica clínica.
Marcador de riesgo cardiovascular
En los pacientes con diabetes tipo 2, la microalbuminuria es un signo precoz que indica un daño vascular en el glomérulo, que refleja la enfermedad vascular en todo el organismo. La evidencia epidemiológica indica que la albuminuria es predictiva de un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular [4]. Hay una relación directa entre la excreción de proteínas e infarto de miocardio o accidente vascular encefálico [5-7]. Gerstein y cols [6] resaltaron que la microalbuminuria es un poderoso predictor de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente vascular encefálico y muerte) en pacientes diabéticos y no diabéticos. El rol predictivo de la albuminuria en la población en general, en especial en aquellos con enfermedad coronaria, todavía no ha sido bien estudiado, aunque el estudio EPIC-Norfolk detectó un incremento del riesgo vascular en la población general frente a microalbuminuria [8].
Indicador precoz de daño renal
Podemos definir la microalbuminuria como la excreción urinaria de albúmina de ≥ 20 Fg/minuto a <200 Fg/minuto; o razón albúmina/creatinina de ≥ 2.5 mg/mmol a <25 mg/mmol; o la excreción urinaria de albúmina, en orina de 24 horas, de ≥ 30 mg/24 horas a <300 mg/24 horas; o concentración urinaria de albúmina de ≥ 30 mg/litro a <300 mg/litro [8,9]. De acuerdo a la Asociación Canadiense de Diabetes, luego de 2 o 3 muestras anormales en un período de 6 meses, podemos considerar que existe albuminuria [3].
La detección de microalbuminuria nos proporciona una posibilidad única de evitar la progresión del daño renal, ya que es una señal clínica temprana de nefropatía diabética [10]. Casi el 50% de los diabéticos tipo 2 desarrollarán microalbuminuria durante los primeros 10 años posteriores al diagnóstico de su enfermedad, y un 20 al 40% de ellos progresarán a nefropatía y enfermedad renal terminal [2].
Los factores de riesgo que contribuyen a la progresión de la enfermedad renal son la hiperglucemia, la hipertensión y el tabaquismo [10].
¿Manejo farmacológico de la proteinuria?
Se justifica la reducción de la proteinuria en base a los riesgos cardiovasculares ya conocidos y en la pérdida progresiva de la función renal. La severidad de la proteinuria va en relación directa con el avance del deterioro renal. Entonces, son necesarias estrategias antiproteinúricas y antihipertensivas [10-12].
Los agentes antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, como los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o los bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRAII), demostraron que poseen un efecto antiproteinúrico mayor con similar descenso de la tensión arterial que otros antihipertensivos [13-19].
Descender la tensión arterial disminuye el filtrado glomerular, lo que sería el factor más importante para la reducción de la proteinuria. Sin embargo, estos fármacos que actúan sobre el sistema reninaangiotensina interrumpen otros mecanismos, más complejos, que involucran factores hemodinámicas que disminuyen la presión intraglomerular [20,21]. Además, disminuyen la formación de colágeno y la sobreexpresión de proteínas de la matriz extracelular, ya que atenúan la estimulación del factor de crecimiento transformante beta (Transforming Growth Factor M) por parte de la angiotensina, con lo que se atenúa el daño tubular y glomerular [22-24].
El beneficio de bloquear el sistema renina-angiotensina fue demostrado en varios ensayos clínicos [15-18]. Viberti y cols [13] demostraron que el IECA Captopril, versus placebo, luego de 2 años de tratamiento redujo un 50% la proteinuria y la tensión arterial en forma significativa. Ravid y col [25] estudiaron el IECA Enalapril, versus placebo, y luego de 5 años los tratados con Enalapril no tuvieron incremento en la microalbuminuria, mientras que los del grupo placebo desarrollaron proteinuria clínica.
Lewis y cols [18] estudiaron un BRAII, Ibesartan, frente a Amlodipina y placebo, en pacientes diabéticos tipo 2 normotensos, con nefropatía, durante 2 años. Encontraron que Ibesartan protege de la progresión del daño renal más que el antagonista cálcico, independientemente de la reducción de la tensión arterial. Brenner y cols [17] estudiaron el BRAII Losartan solo y junto a medicación antihipertensiva habitual (diuréticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, antagonistas cálcicos, agentes de acción central), frente a placebo, en diabéticos tipo 2 hipertensos con nefropatía, demostrando un significativo efecto protector renal.
Consideraciones finales
La identificación temprana y el manejo de los pacientes con microalbuminuria o proteinuria clínica es fundamental. La microalbuminuria es mucho más fácil de tratar que la macroalbuminuria, ya que la tensión arterial suele ser más baja y la función renal todavía está conservada. Los IECA y BRAII han demostrado sus efectos nefroprotectores. Se disponen de estudios que comparen IECA y BRAII [26,27], donde se registra que la administración conjunta de dos drogas de este grupo (enalapril y losartan) mejoran la proteinuria más que ambas administradas por separado, y sobre todo se ven beneficiados aquellos pacientes con nefropatía diabética ya diagnosticada. Ya que los efectos de cada una por separado son similares, la administración conjunta abre una ventana terapéutica, en vista de prevenir los riesgos cardiovasculares y renales reconocidos.
Finalmente, creemos que en pacientes diabéticos tipo 2, con diagnóstico de microalbuminuria se debe mantener la tensión arterial en límites normales (la recomendación es lograr una tensión arterial menor a 130/85 mmHg) [10,28], y consideramos que si es necesario utilizar un fármaco para ese fin, es preferible [6] comenzar con un IECA, aunque los BRAII han mostrado seguridad y eficacia y pueden ser utilizados también; control glucémico con HbA1 por debajo de 7 en lo posible; valores lipídicos con un nivel de LDL-C menor de 100 mg/dl [29]; dejar de fumar; y restringir la ingesta diaria de proteínas, sobre todo las de origen animal, a valores de alrededor de 0,8 g/kg de peso/día [10]; con lo que se pueden de evitar complicaciones vasculares y renales a mediano y largo plazo.
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