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Case Report - (2020) Volume 16, Issue 3

Quiste de Colédoco

Allan Fernando Delcid Morazán1*, Ana Raquel Morales2, Axel Alfredo Murillo1 and Claudia María Cortés Cardona2

1Residente de tercer año del postgrado de Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Honduras

2Médico Especialista en Cirugía General, Honduras

Corresponding Author:
Allan Fernando Delcid Morazán
Residente de tercer año del postgrado de Cirugía General
Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Honduras
E-mail:
allanferdelcid@hotmail.com
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Abstract

Los quistes de colédoco son una patología raramente diagnosticada en adultos. Constituyen el 5-10% de los quistes en la población general, el 92% ocurre en mayores de 40 años, con relación mujer-hombre 4:1. La etiología es desconocida, aunque se ha reportado una unión anómala del conducto pancreaticobiliar. Su tratamiento depende del tipo de quiste. Los pacientes con tipo I, ameritan resección quirúrgica del mismo debido al riesgo de malignidad, con reconstrucción tipo hepatoyeyunostomía en Y de Roux. En este artículo, se presenta el caso de una paciente con ictericia de dos meses de evolución; acompañada de dolor abdominal en cuadrante superior derecho, referida como colecistitis crónica calculosa, a quién tras la evaluación clínica y mediante confirmación con estudios de imagen, se diagnosticó un quiste de colédoco tipo I, manejada con colecistectomía abierta, más cistectomía a nivel de la confluencia de los conductos hepáticos, y derivación biliodigestiva en Y de Roux. El diagnóstico y manejo de los quistes de colédoco debe individualizar. Si bien, está es una patología rara, la falta de sospecha, genera retraso en el tratamiento, el cual es quirúrgico ya que tiene una incidencia elevada de desarrollar colangiocarcinoma, de ahí radica la importancia de la resección del quiste de coledoco.

Keywords

Common bile duct cyst; Open cystectomy; Biliodigestive derivation

Introduccion

Los quistes de colédoco son raramente diagnosticados en los adultos. Su incidencia es de 1/100,000-150,000 en países de occidentes, de estos 25% a 40% de los casos son diagnosticados en infantes durante la primera década de la vida y cerca de 20 a 25% son descubiertos en la edad adulta. Ocurre en mujeres con relación de 4:1 [1-2].

La etiología exacta se desconoce, aunque se ha reportado una unión anómala del conducto pancreaticobiliar (UACPB), donde la unión del conducto biliar común (CBC) con el pancreático ocurre fuera del duodeno, permitiendo así reflujo de jugo pancreático hacia el árbol biliar. De 80 a 96% de los quistes de colédoco se encuentran asociados a UACPB. Otras hipótesis sobre la fisiopatología incluyen pared débil del conducto biliar, presión intraluminal incrementada, inervación autónoma anómala, disfunción del esfínter de Oddi y obstrucción distal del conducto biliar común. Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos y se han asociado con una variedad de anomalías anatómicas. Se sugiere una predisposición genética o ambiental a los quistes biliares por los informes de la aparición familiar de quistes y por el aumento de la incidencia en algunos países asiáticos [3-4].

Tipos de quistes biliares

El esquema de clasificación define seis tipos de quistes biliares (Figura 1) [4].

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Figura 1: Clasificación de los quistes biliares según Todani y sus colegas. (IA) tipo común; (IB) dilatación segmentaria; (IC) dilatación difusa; (II) divertículo; (III) coledococele; (IVA) quistes múltiples (intra y extrahepáticos); (IVB) quistes múltiples (extrahepáticos); (V) Dilataciones únicas o múltiples de los conductos intrahepáticos.

Quistes tipo I (50 a 85 % de los quistes): se caracterizan por dilatación quística o fusiforme del conducto biliar común. Los quistes tipo I no afectan los conductos biliares intrahepáticos. Los quistes tipo I se dividen en:

Tipo IA: dilatación quística del conducto biliar común, así como parte o todo el conducto hepático común y las porciones extrahepáticas de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los quistes tipo IA están asociados con un APBJ. El conducto cístico y la vesícula biliar surgen del conducto biliar común dilatado.

Tipo IB: dilatación focal y segmentaria de un conducto biliar extrahepático (a menudo el conducto biliar común distal). Estos no están asociados con un APBJ.

Tipo IC: dilatación lisa, fusiforme (en oposición a quística) de todos los conductos biliares extrahepáticos. Normalmente, la dilatación se extiende desde la unión pancreatobiliar hasta las porciones extrahepáticas de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los quistes tipo IC están asociados con un APBJ.

Tipo ID: dilatación quística del conducto común y del conducto quístico.

Quistes tipo II (2% de los quistes): son divertículos verdaderos de los conductos biliares extrahepáticos y se comunican con el conducto biliar a través de un tallo estrecho. Pueden surgir de cualquier porción del conducto biliar extrahepático.

Quistes tipo III (1 a 5 % de los quistes): son dilataciones quísticas limitadas a la porción intraduodenal del conducto biliar común distal y también se conocen como coledococeles. Estan revestidos por epitelio duodenal o biliar y pueden surgir embriológicamente como duplicaciones duodenales que afectan a la ampolla. Se han descrito hasta cinco subtipos; sin embargo, más comúnmente se subdividen en dos tipos:

Tipo IIIA: el conducto biliar y el conducto pancreático entran en el quiste, que luego se drena en el duodeno en un orificio separado.

Tipo IIIB: un divertículo del conducto biliar común intraduodenal o conducto ductal común intraampular.

Quistes de tipo IV (15 a 35 % de los quistes): los quistes de tipo IV se definen por la presencia de múltiples quistes y se subdividen según su participación en el conducto biliar intrahepático:

Tipo IVA: dilataciones quísticas intrahepáticas y extrahepáticas. El tipo IVA es el segundo tipo más común de quistes biliares y a menudo se asocia con un cambio distinto en el calibre del conducto y / o una estenosis en el hilio, características que ayudan a diferenciarlo de un quiste tipo IC.

Tipo IVB: múltiples quistes extrahepáticos, pero no quistes intrahepáticos.

Quistes tipo V (20% de los quistes): los quistes tipo V se caracterizan por una o más dilataciones quísticas de los conductos intrahepáticos, sin enfermedad del conducto extrahepático. La presencia de múltiples dilaciones saculares o quísticas de los conductos intrahepáticos se conoce como enfermedad de Caroli.

Quistes tipo VI (raros): dilataciones quísticas aisladas del conducto cístico [4].

Estos se encuentran en la población general cuando se diagnostica habitualmente en la infancia, un 80% de los casos antes de los 10 años, es frecuente el defecto de la unión biliopancreática, lo que provoca ictericia y/o masa abdominal; mientras que en adultos las manifestaciones clínicas son variadas, van desde no presentar síntomas a desarrollar complicaciones mortales. La triada clásica de dolor abdominal, ictericia y masa palpable en cuadrante superior derecho, está presente solo en 20% de los casos [5].

La mayoría van a presentar solo uno de estos síntomas en forma aislada y en unos pocos casos con alguna complicación como colangitis, pancreatitis, hemorragias digestivas, varices esofágicas, hipertensión portal y peritonitis biliar por rotura del quiste [6].

En los adultos los síntomas son más inespecíficos; la sintomatología predominante es el dolor abdominal y la ictericia, por lo que el diagnóstico requiere un alto grado de sospecha [5]. También se puede presentar fiebre, escalofríos, pancreatitis, colelitiasis, pérdida de peso, prurito, náuseas, vómitos y sangrado digestivo. La presencia de alguna enfermedad hepatobiliar secundaria es frecuente en adultos con quiste de colédoco, se ha descrito hasta en el 80% de los pacientes, y puede dificultar el diagnóstico. Entre ellas se han descrito: colecistitis, colangitis, estenosis biliar, coledocolitiasis, pancreatitis [7]. Cuando el paciente no es tratado, puede progresar a cirrosis biliar, displasia y finalmente colangiocarcinoma, siendo la incidencia en la primera década de vida de 0.7%, incrementándose con la edad, cerca del 14% a los 20 años,2 hasta 75% en pacientes de 70 a 80 años [8].

Los estudios de imagen confirman el diagnóstico, el ultrasonido abdominal es el examen inicial. Permite formar imágenes de la vía biliar intra y extrahepática con medición del diámetro del colédoco o conducto hepático común, así como del quiste de colédoco. La tomografía computarizada (TC) es útil para mostrar la continuidad del quiste con el árbol biliar, su relación con las estructuras adyacentes, la presencia y el estadío de tumores malignos asociados. Permite una mejor visualización de los conductos biliares intrahepáticos, el conducto biliar distal y la cabeza de páncreas. La resonancia colangiopancreática es ahora considerada como el estándar de oro para el diagnóstico de quiste de colédoco, con una sensibilidad diagnóstica de 90 a 100%. Pero se debe tomar en cuenta que es un procedimiento no invasivo y permite mejor visualización del árbol biliar [9].

A continuación, se presentan el caso de un paciente adulto, con quiste de colédoco, manejada en el Hospital Escuela, centro de referencia nacional en Honduras, durante el mes de abril de 2020, en el inicio de la pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) en este país, considerando contexto, de la paciente y el riesgo de desarrollar colangitis y de malignidad se decidió el manejo quirúrgico.

Caso Clínico

Paciente femenina de 22 años de edad, casada, ama de casa, evangélica, procedencia rural, con historia de presentar ictericia de dos meses de evolución, de inicio insidioso, que empezó en escleras y posteriormente se generalizó a piel y mucosas; acompañada de dolor abdominal en cuadrante superior derecho, sin irradiación, cólico, de intensidad leve a moderada, exacerbado con la ingesta de alimentos de alto contenido en grasa, además con náuseas y coluria, negando fiebre, vómitos, acolia, prurito, pérdida de peso y adinamia. Refería haber sido tratada previamente en otro centro de atención médica, con antibióticos y analgésicos desconocidos, por sospecha de colecistitis crónica calculosa. Dicho cuadro se exacerbó posterior a su último embarazo. Negó antecedentes personales patológicos de importancia. Antecedentes Gineco obstétricos: Gestas: 1, Partos: 1, Cesáreas: 0, Hijos vivos: 1, Hijos muertos: 0, menarquia: 12 años.

En el examen físico, paciente en la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica, lúcida, consciente, orientada en tiempo espacio y persona, de biotipo meso mórfico, sin apariencia de enfermedad aguda. Con abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, múltiples estrías, ruidos intestinales 5 por minuto, no distendido, masa palpable en cuadrante superior derecho, que sobresale y protruye aproximadamente 5 centímetros debajo del reborde costal, de forma ovoide, consistencia firme, de 10 cm x 9cm x9 cm de diámetro, levemente doloroso a la palpación profunda, no móvil, contornos regulares, no se palpan otras masas, ni adenopatías, no signos de irritación peritoneal.

Como exámenes complementarios se realizó hemograma que reportó un conteo de glóbulos blancos de 7,89 10e3/μl, 69.1% de neutrófilos. A su vez hemoglobina de 11.6 g/dl, Hematocrito de 36.2%, Volumen corpuscular medio de 91.8 fL, Hemoglobina corpuscular media de 29.2 pg, MCHC de 31.8 g/dl y 257,000 plaquetas. En la química sanguínea, Glucosa: 79 mg/dl, Urea: 16 mg/dl, Creatinina: 0.67mg/dl, Sodio: 142mmol/l, Potasio: 4.1mmol/l, Bilirrubina total: 7.7 mg/dl, Bilirrubina directa 5.5 mg/dl TGP: 223 mg/dl TGO: 261 mg/dl, albumina: 3.3 g/dl, proteína total: 7.1g/d sin alteraciones en placa de rayos X, clasificándose riesgo quirúrgico ASAI.

USG Abdominal: páncreas de forma, tamaño y ecogenicidad normal, vesícula biliar midiendo longitudinalmente 87 mm y transversalmente 44 mm con un volumen aproximado de 88cc sin alteraciones intraluminales. Las vías biliares intra y extrahepáticas se demuestran dilatadas de forma difusa, con dilatación del cístico que mide 8.3 mm y la cual provoca a nivel del colédoco dilatación marcada y redondeada, que mide 132 mm × 126 mm × 135 mm, con volumen de 1189 cc, compatible con quiste de colédoco.

Al correlacionar los hallazgos del examen físico con los estudios de imagen, se determinó la necesidad de manejo quirúrgico, estableciéndose como mejor opción el abordaje abierto, en el contexto de la pandemia de COVID 19, ya que es menor la aerolización de partículas y la exposición del personal de salud. Se proyectó realizar la resección completa del quiste, con anastomosis biliodigestiva tipo Hepático-Yeyuno en Y de Roux.

La cirugía se realizó bajo anestesia general endotraqueal, siguiendo los protocolos de bioseguridad. Mediante un abordaje en línea media supraumbilical, se identificaron como hallazgos operatorios un quiste gigante de colédoco, clasificación de Todani Ia (incluyendo conducto colédoco, hepático común, y porción extrahepática de los conductos hepáticos derecho e izquierdo), con volumen aproximado de 1100 cc, con contenido de bilis, sin litos (Figura 2). Además, conducto colédoco en la porción terminal del quiste, de 6mm de diámetro, duodeno y estructuras vasculares (vena porta) firmemente adheridas a la capsula del quiste; vesícula biliar dilatada, con paredes delgadas, no litos en su interior; y conducto cístico, dilatado, largo, tortuoso, surgiendo del conducto biliar común.

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Figura 2: Quiste gigante de colédoco, con volumen aproximado de 1100 cc, con contenido de bilis, sin litos.

Ante estos hallazgos quirúrgicos se realizó, disección fina de duodeno y vena porta, y maniobra de kocher, lográndose así identificar, seccionar y ligar el conducto colédoco distal, e identificar la porción extrahepática de conducto hepático derecho e izquierdo. La secuencia operatoria continuó con colecistectomía abierta anterógrada, ligándose la arteria y conducto cístico; seguidamente se procedió a realizar la cistectomía a nivel de la confluencia de los conductos hepáticos (Figura 3). La derivación biliodigestiva en Y de Roux, seccionando el yeyuno a 40 cms del ángulo de treitz, (cierre del asa con vycril 3-0, ascenso retrocólico), con anastomosis yeyuno-yeyunal termino lateral aproximadamente a 60 cm del muñón distal, con técnica de tres hilos, sutura vycril 3-0 (Figura 4). Posteriormente se cerró orificio de Peterson en mesocolon transverso, con vycril 3-0, se corroboró hemostasia e integridad de la anastomosis. Se colocó dreno de succión cerrada hacia espacio de Morrison y lecho quirúrgico, y se procedió al cierre de la pared abdominal por planos.

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Figura 3: Colecistectomía abierta más cistectomía a nivel de la confluencia de los conductos hepáticos.

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Figura 4: La derivación biliodigestiva en Y de Roux, anastomosis hepático yeyunal.

La paciente evolucionó de manera satisfactoria, iniciándose alimentación a las 48 horas posoperatorias y retirándose dreno de succión cerrada al tercer día de la cirugía. Al quinto día se autoriza egreso, para continuar seguimiento en consulta externa.

Discusión

La dilatación quística del conducto biliar sigue siendo una enfermedad rara a nivel mundial y en Honduras con pocas publicaciones y prevalencia desconocida, la prevalencia en el oeste varía de 1 / 100,000 a 1 / 200,000 nacimientos aún más frecuentes en el Lejano Oriente [10]. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres y puede diagnosticarse en cualquier edad. Sin embargo, es esencialmente una afección pediátrica ya que el 75% de los casos a menudo se diagnostican antes de los 10 años [11].

La patogenia de los quistes de colédoco todavía no está clara. Una teoría aceptada es una unión pancreatobiliar anómala que permite que las secreciones pancreáticas refluyan hacia el conducto biliar común. Las proenzimas se activan en el conducto biliar, lo que produce inflamación y debilitamiento de la pared del conducto biliar. Otra vía en la patogénesis es congénita. Debilidad del conducto biliar causada por un defecto en la epitelización y recanalización de los conductos biliares durante la organogénesis [13]. Existen diferentes sistemas de clasificación para el quiste de colédoco. Todani et al. describió cinco tipos de quiste de colédoco sobre la base de la ubicación anatómica. Los más comunes son el tipo I, que representa el 70–90%, y el tipo IVa que representan el 19–26% [12].

Los quistes de colédoco generalmente se diagnostican en la infancia, aunque el diagnóstico en el útero y en adultos también es común. Existen diferencias claras en el patrón de presentación en adultos y niños. Específicamente, los adultos tienen más probabilidades de presentar síntomas biliares o pancreáticos y dolor abdominal; los niños tienen más probabilidades de presentar una masa abdominal e ictericia. La estrechez del quiste de colédoco es rara y típicamente se ve solo en neonatos y lactantes. Los adultos con quiste de colédoco tienen más probabilidades de tener cálculos biliares sintomáticos (45% a 70% de pacientes) o colecistitis aguda, ambas atribuidas a estasis biliar. Como resultado, los pacientes adultos con quiste de colédoco tienen más probabilidades de haber sido sometidos a procedimientos biliares previos incluyendo cirugía y colocación de stent [13].

Se observa malignidad biliar en 10% a 30% de los quistes de colédoco. Raramente se ve malignidad en los pacientes pediátricos; sin embargo, el tumor maligno biliar asociado con quistes de colédoco tiene un pronóstico sombrío de colangitis y procedimientos de drenaje interno, que se han asociado con un aumento de riesgo de malignidad relacionada [14].

Siendo un país de tercer mundo, el acceso a establecimientos de salud en Honduras es muy bajo, lo que determina un diagnóstico tardío en este tipo de patologías, como se demuestra en un estudio hecho en nuestro país en el cual se concluye que el sistema de atención primaria de nuestro país muestra una importante carencia de personal que realice un diagnóstico oportuno de las diferentes patologías y que, contando con los insumos apropiados en calidad y cantidad, proporcione un manejo adecuado previo a decidir referir un paciente [15].

La ecografía es el mejor método inicial para evaluar la dilatación de los conductos biliares intra y extrahepáticos. La tomografía computarizada se considera más precisa para delinear el árbol biológico intrahepático. La gammagrafía hepatobiliar con tecnecio-99m disofeni proporciona información fisiológica sobre la absorción hepática y la acumulación de radionúclidos en el árbol biliar dilatado. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la colangiografía transhepática percutánea y la colangiografía intraoperatoria son estudios definitivos que demuestran detalles anatómicos del árbol biliar y la unión ductal pancreático biliar [16].

El diagnóstico quiste de colédoco comprende entidades patológicas y clínicas bastante diferentes. No deben verse como modalidades de tratamiento competitivas, sino como opciones complementarias. Cada paciente debe recibir un tratamiento individualizado después de que todos los hallazgos clínicos hayan sido considerados por un equipo interdisciplinario [17].

El tratamiento de los pacientes con quistes biliares depende del tipo de quiste. Los pacientes con quistes tipo I, II o IV generalmente se someten a resección quirúrgica de los quistes debido al riesgo significativo de malignidad, siempre que sean buenos candidatos quirúrgicos. Los quistes de tipo I y IV deben resecarse completamente con la creación de una hepatoyeyunostomía en Y de Roux. Las secciones seriales de la pared del quiste deben ser examinadas por el patólogo para detectar cualquier cambio maligno.

Los quistes tipo II pueden tratarse con escisión simple de quistes. Los quistes tipo III (coledococeles) requieren tratamiento si son sintomáticos y pueden tratarse con esfinterotomía o resección endoscópica [11]. El tratamiento para los quistes tipo V es en gran medida de apoyo y está dirigido a tratar problemas como la colangitis recurrente y la sepsis. Los quistes de tipo V pueden ser difíciles de manejar, y algunos pacientes con quistes de tipo V eventualmente requieren un trasplante de hígado.

Independientemente del tipo de quiste, los pacientes con colangitis ascendente requieren tratamiento con antibióticos y drenaje. El drenaje de un conducto biliar obstruido e infectado generalmente se puede obtener a través de la colocación de un stent endoscópico, drenaje nasobiliar endoscópico o drenaje biliar transhepático percutáneo [4].

Machado N, et al. (2015), realizaron una revisión retrospectiva (15 años), de pacientes sometidos a escisión o manejo endoscópico de quiste de colédoco, entre 1998 a 2003. Durante este periodo manejaron 10 pacientes, 8 mujeres, con edad media de presentación 31 años, siendo el síntoma predominante en todos los pacientes, dolor abdominal, dos pacientes tenían historia de colangitis a repetición y 2 presentaron masa abdominal palpable. Los estudios de imagen para diagnostico incluyeron ultrasonido abdominal inicial a todos los pacientes, seguido de tomografía (7), CPRE (3) y colangiorresonancia (5). La clasificación de Todani determino 8 casos de quiste tipo I (fusiforme 5, sacular 3), uno tipo II y uno tipo III (coledococele). La estrategia quirúrgica en los 8 pacientes con quiste tipo I consistió en resección completa del quiste, colecistectomía y anastomosis bilioenterica. La media de tiempo quirúrgico fue de 2 horas y 40 minutos. El quiste tipo II se reseco sin ningún tipo de reconstrucción y el tipo III se manejó con CPRE más esfinterotomia. Todos los pacientes a los que se realizó resección experimentaron inflamación crónica y un paciente desarrollo displasia. La media de estadía hospitalaria fue de 10 días. No hubo mortalidad perioperatoria. Un paciente desarrollo pancreatitis y fistula. El seguimiento fue durante 6 años, en el que dos pacientes desarrollaron colangitis, los que se manejaron con antibióticos [18].

La resección completa del quiste y hepaticoyeyunostomía Rouxen- Y (RYHJ) es el procedimiento de elección para los quistes de las vías biliares tipo I y IVb. La tasa de éxito de este enfoque se ha informado como 92%. Si es adecuado, el procedimiento puede realizarse por vía laparoscópica. Los beneficios del abordaje laparoscópico son conocidos como una pronta recuperación, menor estancia hospitalaria, pero requieren el entrenamiento por el cirujano tratante. Las posibles complicaciones de RYHJ incluyen colangitis, pancreatitis, cálculos biliares y, rara vez, malignidad. Watanabe et al informaron que se produjo malignidad en menos del 1% de los pacientes después de una escisión previa del quiste, pero se han observado incidencias más altas que pueden deberse a la extirpación incompleta del quiste. Las complicaciones postoperatorias generalmente se observan en pacientes con inflamación y fibrosis en el momento de la cirugía [17].

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References

  1. Hernández-Barragán AL, González-Galván PB, Leal-Cirerol E, Salgado-Sangri RE (2019) Quiste de colédoco gigante. Reporte de caso. Rev Mex Pediatr 86:126-129.
  2. Polakovich D, Rivera I, López A (2015) Quiste de colédoco: cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. Act Méd Gru Áng 13: 171-176.
  3. Ishibashi H, Shimada M, Kamisawa T, Fujii H, Hamada Y, et al. (2017) Japanese clinical practice guidelines for congenital biliary dilatation. J Hepatobiliary Pancreat Sci 24: 1–16.
  4. Mayorga-Garcés A, Mayorga-Garcés H (2018) Actualizacion en el diagnóstico y tratamiento de los quistes de colédoco. RAPD 41.
  5. Giha S, Redondo Y, Quintero G (2016) Quiste de colédoco: Diagnóstico y manejo intraoperatorio. Elsev Pediatr 49: 64–67.
  6. Cubillo M, Valverde D, Wong J (2011) Quiste de colédoco. Rev méd cos ric centr 596: 49-56.
  7. Luraschi V, Lezcano M, Rodríguez R, Figueredo M (2013) Quiste coledociano en adultos: formas clínicas de presentación. Sci Cir Parag 37.
  8. Salazar A, Martínez L, Chávez E (2013) Quiste de colédoco tipo I. Diagnóstico por imagen y anastomosis hepático-duodenal como medida terapéutica. Bol Med Hosp Infant Mex 70:482-487.
  9. Brücher BLDM, Nigri G, Tinelli A, Lapena Jr JFF, Espin-Basany E, et al. (2020) COVID-19: Pandemic surgery guidance. 4open 3: 1.
  10. Benkoukous EM, Ossibi PE, Traore Z, Benjelloun EB, Abdul-Razak S, et al. (2015) Common bile duct cysts leading to cholestasis and jaundice: A rare case report. Surgical Science 6: 298-300.
  11. Popova-Jovanovska R, Genadieva-Dimitrova M, Trajkovska M (2012) Choledochal cysts: Diagnosis and treatment. Sec Biol Med Sci 1: 49–63.
  12. Uribarrena Amezaga R, Raventós N, Fuentes J, Elías J, Tejedo V, et al. (2008) Diagnóstico y tratamiento de los quistes de colédoco. Presentación de 10 nuevos casos. Rev Esp Enferm Dig 100: 71-75.
  13. Soares K, Arnaoutakis D, Kamel I, Neda R, Anders R, et al. (2014) Choledochal Cysts: Presentation, Clinical Differentiation, and Management. J Am Coll Surg  219: 1167–1180.
  14. Mejía B, Ayestas J, Alger J (2014) Sistema sanitario: Capacidad de respuesta limitada detectada en referencias para atención quirúrgica, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa. Rev Med Hondur 82: 99-103.
  15. Ok Hwa Kim (1995) Imaging of the choledochal cyst. Radio Graphics 15: 69-88.
  16. Cerwenka H (2013) Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, resection, or transplantation? World J Gastroenterol 19: 5207-5211.
  17. Machado N, Chopra JP, Al-Zadjali A, Younas S (2015) Choledochal Cyst in Adults: Etiopathogenesis, Presentation, Management, and Outcome—Case Series and Review. Gastroenterol Research Pract 2015: 602591.