Mini Review - (2021) Volume 17, Issue 5
1Medicina Critica y Cuidado Intensive, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia
2Enfermera Servicio de Urgencias, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Antioquia, Colombia
3Medica General, Clinica del Prado, Medellín, Antioquia, Colombia
Fecha de recepción: April 11, 2021, Fecha de aceptación: June 02, 2021, Fecha de publicación: June 09, 2021
El delirio es una condición tan común como riesgosa en pacientes hospitalizados, especialmente en aquellos adultos mayores que requieren internación en la unidad de cuidados intensivos, siendo un marcador independiente de mal pronóstico para ellos (Incluyendo muerte hospitalaria, tiempo prolongado de hospitalización, aumento de costos relacionados a la atención y deterioro cognitivo a largo plazo). En la unidad de cuidados intensivos se presenta como una forma aguda de disfunción orgánica, caracterizada por alteración de la conciencia y la cognición que se desarrolla rápidamente y que fluctúa a lo largo del día. Se ha descrito que estrategias no farmacológicas tienen el mayor potencial a la hora de prevenir la aparición de dicha condición, dentro de estas, vale la pena destacar la terapia física temprana pues además de impactar positivamente en la prevención del delirio, mejora la funcionalidad y previene el síndrome de desacondicionamiento del paciente crítico.
En esta revisión discutiremos el diagnóstico y herramientas clínicas útiles para el mismo, factores de riesgo y el papel de la rehabilitación física en la prevención del delirio.
Keywords
Physical therapy; Rehabilitation; Delirium; Critical medicine; Intensive care
Diagnóstico
El manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación estadounidense de Psiquiatría, quinta edición (DSM- 5) [1] describe cinco características que caracterizan el delirio:
• Perturbación en la atención (Capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia.
• La alteración se desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente de horas a días), representa un cambio con respecto al valor inicial y tiende a fluctuar durante el transcurso del día.
• Una alteración adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción).
• Las alteraciones no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, en evolución o establecido, y no ocurren en el contexto de un nivel de excitación gravemente reducido, como el coma.
• Existe evidencia de la historia, examen físico o hallazgos de laboratorio de que la alteración es causada por una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efecto secundario de un medicamento.
• Las características adicionales que pueden acompañar al delirio y la confusión son las siguientes:
• Alteraciones psicomotoras del comportamiento como hipoactividad, hiperactividad con aumento de la actividad simpática y deterioro de la duración y la arquitectura del sueño.
• Disturbios emocionales variables, que incluyen miedo, depresión, euforia o perplejidad.
Casi el 30% de los pacientes médicos mayores presentaran delirio en algún momento de su hospitalización, cifra que alcanza hasta un 50% en pacientes quirúrgicos mayores, especialmente aquellos procedimientos complejos o pacientes con algún grado de fragilidad y pudiendo llegar hasta un 70% en aquellos internados en la unidad de cuidados intensivos [2].
Se han desarrollado diferentes instrumentos clínicos para el diagnóstico de delirio. El método de evaluación de la confusión (CAM) es una herramienta de fácil aplicación para el personal de salud. En entornos médicos y quirúrgicos, el CAM tiene una sensibilidad del 94-100% y una especificidad del 90-95 (Tabla 1). En el ambiente de la unidad de cuidados intensivos dado las particularidades de su población se ha creado y validado una escala modificada, conocida como CAM-ICU (Figura 1), teniendo en cuenta aquellos pacientes bajo ventilación mecánica que no tienen expresión verbal [3].
| Característica | Evaluación |
|---|---|
| Inicio agudo y curso fluctuante | ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental desde la línea de base del paciente? ¿El comportamiento anormal fluctuó durante el día, es decir, tendió a aparecer y desaparecer o aumentar y disminuir en severidad? |
| Inatención | ¿Tuvo el paciente dificultad para enfocar la atención, por ejemplo, para distraerse fácilmente o tener dificultad para hacer un seguimiento de lo que se decía? |
| Pensamiento desorganizado | ¿El pensamiento del paciente fue desorganizado o incoherente, como conversaciones divagantes o irrelevantes, flujo de ideas poco claro o ilógico, o cambios impredecibles de un tema a otro? |
| Nivel alterado de conciencia | ¿Cómo calificaría el nivel de conciencia de este paciente? Normal: Alerta/Hiperalerta: Vigilante/Somnoliento: Letárgico/Difícil de despertar: Estupor/No despierta: Coma |
Tabla 1. Escala CAM.
Figure 1: Escala CAM-ICU.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo asociados al desarrollo del delirio se clasifican según su nivel de asociación en factores de riesgo fuertes o moderados. Dentro de los factores de riesgo fuertes se encuentran; la edad, antecedentes de demencia, hipertensión arterial, cirugía de urgencia o trauma previo al ingreso a UCI, APACHE II elevado y necesidad de ventilación mecánica. Mientras que dentro de los factores de riesgo moderados se encuentran la falla orgánica múltiple, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica [2].
La restricción física se ha descrito como un factor de riesgo que incrementa hasta 4 veces la aparición de delirio [4].
Otros factores relacionados al delirio que se han descrito se encuentran enumerados en la tabla 2.
| FACTORES PREDISPONENTES | FACTORES |
|---|---|
| Demencia o deterioro cognitivo preexistente | Medicamentos: Polifarmacia Medicamentos psicoactivos Uso de sedantes - hipnóticos |
| Historia de delirio | Uso de restricciones físicas (Sujeción mecánica) |
| Deterioro funcional | Uso de catéter vesical |
| Deterioro sensorial: Deterioro de la visión Deterioro de la audición |
Anormalidades fisiológicas y metabólicas: Relación BUN/Creatinina elevadas Sodio, glucosa o potasio séricos anormales Acidosis metabólica |
| Comorbilidades/Severidad de la enfermedad | Infección |
| Depresión | Cualquier evento iatrogénico |
| Historia de ataque isquémico transitorio (AIT) / Accidente cerebrovascular (ACV) | Cirugía mayor |
| Abuso de alcohol | Trauma o admisión urgente |
| Ancianos | Coma |
Tabla 2. Factores predisponentes y precipitantes del delirio.
Rehabilitación Física
El tratamiento del delirio se basa principalmente en el consenso de expertos y estudios observacionales, solo se han llevado a cabo un pequeño número de ensayos clínicos controlados, dado las dificultades relacionadas con pacientes con deterioro cognitivo [5]. El enfoque multicomponente no farmacológico dirigido hacia el paciente con riesgo aumentado de delirio es el que ha demostrado una mayor efectividad.
En los pacientes de la unidad de cuidados intensivos las secuelas físicas se presentan como un amplio espectro, el cual va desde la debilidad muscular leve hasta la inmovilidad completa. Las estrategias para disminuir estas secuelas hacen énfasis en la movilización y rehabilitación temprana, incluyendo los pacientes bajo ventilación mecánica. Algunos estudios han sugerido que dichas intervenciones tienen el potencial de reducir la incidencia de delirio en este grupo de pacientes. En un estudio en el que los pacientes con ventilación mecánica recibieron movilización temprana con fisioterapia y terapia ocupacional tuvieron una duración del delirio significativamente más corta que los que no la recibieron (mediana de 2 frente a 4 días) [6]. En otro ensayo controlado aleatorizado, los pacientes mayores en UCI, no ventilados que recibieron terapia ocupacional dos veces al día tuvieron una incidencia y duración de delirio significativamente menor que los pacientes con atención medica habitual [7].
Teniendo en cuenta la importancia de la función física y movilidad en el desarrollo del delirio, la mayoría de las intervenciones deben incluir estrategias funcionales para reducir la inmovilidad y potenciar el ejercicio físico del paciente hospitalizado. Dichas estrategias incluyen desde la movilización precoz, incentivar la marcha (Aun cuando se requiera de ayuda), aumentar la movilización en la cama, promover la autonomía de las actividades de la vida diaria hasta estrategias mas avanzadas que incluyen bicicletas estáticas y otros instrumentos tecnológicos disponibles. Además, la motivación a los pacientes a mantenerse físicamente activos ha demostrado ser una forma de empoderamiento que se ha asociado con mejores resultados clínicos [8].
Conclusiones
Se ha encontrado una relación importante entre la función física y el delirio en pacientes hospitalizados, por ende, es de esperar que el ejercicio físico se haya venido incluyendo mucho más como parte de las estrategias efectivas para la prevención de delirio. A pesar de que son poco los ensayos aleatorizados que respaldan el beneficio de la actividad física en este ámbito, son múltiples los estudios observacionales y cada vez mas consensos de expertos consideran la rehabilitación física temprana como un componente fundamental de la intervención de pacientes con riesgo de presentar delirio, especialmente aquellos adultos mayores con algún grado de fragilidad.
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