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Keywords

cataract, edema macular cyst, treatment of extreme high frequency

Introducciòn

La disminución de la agudeza visual provoca una discapacidad que afecta severamente el estado biológico, psíquico y social del ser humano, al afectar las actividades de la vida diaria (AVD), la recreación y la capacidad laboral, lo que trae como consecuencia una minusvalía que cambia totalmente las expectativas de calidad de vida del individuo [1,2]. Una causa frecuente de la disminución de la agudeza visual es el edema macular quístico [3,4], el cual se presenta por diferentes etiologías, una de las cuales es la que nos ocupa, como complicación en el postoperatorio de la cirugía de catarata [5,6].

El edema macular quístico se define como la acumulación de líquido en la capa plexiforme externa y nuclear interna de la retina, que por su disposición anatómica en la región foveal tiende a formar espacios quísticos [7], (Anexo #1).

Fue descrito inicialmente por Irving, quien en 1953 realizó la primera descripción del edema macular luego de cirugía intracapsular de catarata, y más tarde Gass en 1966 documentó angiográficamente el patrón característico en forma de pétalo de flor. De allí surge la denominación de síndrome de Irving-Gass [8,9], en el cual se describen cambios degenerativos tanto a nivel del epitelio pigmentario retinal como de los fotorreceptores, los cuales pueden ocasionar un deterioro de la agudeza visual irreversible [10,11].

Actualmente, sin embargo, tiende a denominarse esta complicación por su nombre descriptivo de edema macular cistoideo, ya que en la gran mayoría de los casos no responde a la etiopatogenia inicialmente descrita, debido a que la cirugía intracapsular de catarata está actualmente en desuso [12].

El edema macular cistoideo suele encontrarse en pacientes con uveítis de diferentes causas, tumores y traumatismos oculares, en enfermedades retinales como las trombosis venosas, retinitis pigmentaria [13], retinopatía diabética [14,15] e hipertensiva [16,17]. Puede asociarse a la administración tópica de medicamentos como la Epinefrina [18], el Latanoprost [19-21], algunos antiglaucomatosos, la Zidovudina [22] o aparecer después de procesos quirúrgicos como la trabeculectomía, queratoplastia penetrante [23], capsulotomía posterior con Láser. Se puede observar además como complicación de la cirugía de catarata [24,25] que inicialmente se realizó mediante la técnica intracapsular [26], actualmente en desuso, aunque aún en algunos de nuestros centros se realiza por no haber desarrollado de manera sistemática la extracción extracapsular y además por la falta de microscopio de luz coaxial [27].

Existen trabajos que mencionan el edema macular en la cirugía extracapsular por ruptura de la cápsula posterior por movimientos intempestivos o capsulotomía intencional [28,29].

La técnica actualmente utilizada es la facoemulsificación de la catarata [30,31]. La incidencia del edema macular quístico luego de una cirugía de catarata no complicada ha disminuido gracias a la mejora de la técnica quirúrgica y a la incorporación de modernos equipamientos para llevarlas a cabo [32,33]. Sin embargo, suele existir una evidencia angiográfica en un 19% de los casos y pueden presentar una disminución transitoria de la agudeza visual en un 8% luego de una facoemulsificación realizada sin complicaciones según la bibliografía revisada [34].

La práctica ha demostrado que la evolución a la reabsorción espontánea no es frecuente e inclusive las complicaciones con secuelas, agujeros maculares [35] y déficit visual es mucho mayor que lo reportado por algunos trabajos.

Típicamente el cuadro suele presentarse 4 a 12 semanas después de una cirugía no complicada, siendo el máximo de presentación entre las 4 a 6 semanas [36].

En la etiología del edema macular quístico afáquico se consideran factores mecánicos, fototóxicos e inflamatorios, siendo la inflamación, la vía final para el desarrollo ulterior del edema [37,38]. La inflamación producida por la cirugía libera mediadores inflamatorios como prostaglandinas [39] y leucotrieno sintetizados a partir del ácido araquidónico que son los responsables de la ruptura hematoocular interna y externa [40-42]. El tratamiento principal habitual de esta entidad está dirigido a inhibir la síntesis de dichos mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de líquido retinal o eliminar posibles tracciones mecánicas que alteren la anatomía normal de la retina.

Existen 4 alternativas para el tratamiento de los pacientes que presentan esta complicación. En la primera alternativa se encuentran los antinflamatorios no esteroideos tópicos como el Diclofenaco sódico, la Indometacina [43] y el Ketorolaco trometamina [44,45] y los corticoides locales, siendo el Acetato de Prednisolona el más utilizado, además de inhibidores de la anhidrasa carbónica como la Acetazolamina [46,47].

Las principales críticas a esta triple terapia son debidas a las recurrencias al suspender o disminuir el tratamiento [48].

Trabajos de autores como Barraquer [49] plantean que el uso de colirios antinflamatorios, desde tiempos antes de la cirugía (semanas) disminuye los riesgos del edema macular quístico pero no está totalmente demostrado y son muy costosos los medicamentos [50-52].

Los corticoides perioculares representan la segunda alternativa cuando han fallado los tratamientos tópicos descritos anteriormente, la droga de elección es la Triamcinolona acetonide en dosis de 40 mg/ml. Una modalidad para el tratamiento del edema macular que no responde a los ya mencionados es el uso de la Triamcinolona intraocular en dosis de 2 a 4 mg colocados en la cavidad vítrea [53-55], constituyendo la tercera variante terapéutica [56].

Una vez agotadas todas las formas de tratamiento médico, existe una opción más que es la vitrectomía [57,58] (cuarta alternativa), que libera adherencias vítreas de estructuras del segmento anterior y del lente intraocular, lo cual conlleva a otra intervención que de hecho desencadena nuevamente la inflamación en las estructuras oculares.

Como puede apreciarse por lo planteado anteriormente, no existe un tratamiento que garantice una solución total de la patología, y en muchas ocasiones es necesario recurrir a una nueva intervención, es por eso que conociendo los efectos terapéuticos de la ultra alta frecuencia y su influencia sobre los estados inflamatorios a nivel celular, decidimos emplear esta terapéutica.

La terapia con campo eléctrico de ultra-altafrecuencia (UHF) es un método curativo mediante el campo eléctrico alterno de frecuencia muy alta, el cual se crea con ayuda de placas condensadoras unidas a un generador de oscilaciones electromagnéticas de UHF [59], equivalente a 40,68 Mega Herz (MHz) con una longitud de onda de 7,37 metros.

Como fundamento del mecanismo de acción del campo UHF está la acción primaria sobre las partículas eléctricamente cargadas (iones, electrones, átomos, moléculas) de las cuales están formados los tejidos del organismo.

La redistribución de los iones de diferentes valores dentro del medio intra y extracelular y todos los tipos de polarización en los tejidos dieléctricos, conforman en la terapia de ultra alta frecuencia el denominado componente de acción “no térmico” o “físico-químico”, lo cual ocurre en los tejidos del área de acción de la energía del campo. En los mismos varía la temperatura, la presión osmótica y oncótica, aumenta la cantidad de globulinas y disminuye el contenido de albúminas. Se produce una variación del contenido de aminoácidos, disminuye el coeficiente K/Ca, se activan los fermentos de los tejidos y aumenta la cantidad de hormonas libres. Además ocurre un desplazamiento de la reacción de los tejidos hacia la acidez y aumenta el intercambio de sustancias. Estas modificaciones físico-químicas en los tejidos provocan cambios en la composición sanguínea.

Gracias a la absorción selectiva de la energía del campo eléctrico de ultra alta frecuencia por los tejidos dieléctricos, se pone de manifiesto una acción antinflamatoria efectiva, que se forma fundamentalmente durante las acciones no térmicas y débilmente térmicas del campo eléctrico de ultra alta frecuencia.

Dentro del número de acciones que componen este efecto antiinflamatorio, ocurre un aumento de la actividad vascular y cambios que garantizan el eslabón humoral de la acción terapéutica.

Una de las peculiaridades que distinguen a este medio físico de curación del resto, es la capacidad de provocar una hiperemia profunda, prolongada y persistente. La dilatación de los vasos ocurre al cabo de varios segundos después de que el campo de ultra alta frecuencia actúa. De manera especialmente fuerte se dilatan los capilares cuya holgura se hace 3-10 veces mayor que la magnitud inicial, que se mantiene por espacio de 10-14 días en dependencia de la intensidad de la aplicación [60].

Simultáneamente con la dilatación de los vasos, se acelera la corriente de la sangre en las arterias y el flujo linfático local, mejorando la micro circulación en el foco de lesión. Es necesario afirmar que independientemente del aumento de la permeabilidad de la pared vascular no se observa edema de los tejidos durante la terapia de ultra alta frecuencia. Lo anterior garantiza la penetración en el foco patogénico de sustancias biológicamente activas, como metabolitos, mediadores, fermentos, hormonas y sustancias medicamentosas introducidas en el organismo.

Se produce además una activación de fibroblastos, un aumento en la producción y en la actividad fagocitaria de los leucocitos, de los macrófagos y de las globulinas que participan en los procesos de inmunidad. Se manifiesta la acción hiposensibilizante que estimula los procesos inmunológicos de defensa, lo que en gran medida determina la acción bacteriostática del campo de UHF sobre los microorganismos que se encuentran en los tejidos [61].

Basados en los efectos terapéuticos (antiinflamatorio potente) de la ultra-alta frecuencia [62] que dan respuesta a la fisiopatología de la entidad que nos ocupa y la etiopatogenia de la misma donde predomina la inflamación, así como el impacto social que representa mejorar la visión [63-65] de los pacientes afectos de esta complicación, decidimos realizar el siguiente estudio para evaluar la efectividad de la ultra alta frecuencia sobre los síntomas y signos del edema macular quístico afáquico, con el fin de garantizar a estos pacientes una nueva opción terapéutica.

Método

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en 50 pacientes portadores de edema macular quístico como complicación de la cirugía de catarata provenientes de la consulta de Oftalmología (especialidad de retina) del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay, en el período comprendido entre septiembre del 2002 a mayo del 2004, donde se les confirmó el diagnóstico por el examen de fondo de ojo, refracción (Anexo #2), examen biomicroscópico en lámpara de hendidura con lente de contacto de 3 espejos (Goldman) y lente de Rubby, clasificándose en tres categorías de acuerdo a la agudeza visual (AV) obtenida por la cartilla de Sneller en:

Ligero: AV 0.8-0.7

Moderado: AV 0.6-0.2

Severo: AV ≤ 0.1.

A todos los pacientes se les confeccionó en la consulta de Fisioterapia, la planilla de datos generales (anexo #3), así como la planilla de consentimiento informado (anexo #4).

Para la selección de la muestra se siguieron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 40 años.

Operados de catarata.

Paciente con déficit visual después de la intervención quirúrgica.

Que esté confirmado el diagnóstico de Edema Macular Quístico.

Que el paciente no sea portador de otras enfermedades oftalmológicas.

Criterios de exclusión:

Pacientes menores de 40 años.

Pacientes con antecedentes de trauma ocular.

Embarazada.

Pacientes que no cooperen.

Criterios Éticos:

Se les explicó a los pacientes el procedimiento a emplear y se realizó la firma del acuerdo de su inclusión.

A todos los pacientes se les indicó ultra-altafrecuencia (40,68 MHz) con el equipo UVCH-66 de fabricación rusa, aplicándolo con electrodo único (conductor con circuito sintonizado), sobre el ojo afecto con el paciente sentado (anexo #5), a una potencia de 20 watt (atérmica) por espacio de 10 minutos de tratamiento de lunes a viernes, para un total de 10 sesiones iniciales y hasta 20 sesiones acorde al examen oftalmológico, después de la décima sesión.

Para la evaluación de los resultados finales del estudio los pacientes se clasificaron en:

Mejorado: agudeza visual mejora 2 o más líneas en la cartilla de Sneller.

Igual: agudeza visual sin cambios o que mejora menos de 2 líneas en la cartilla de Sneller.

Empeorado: agudeza visual peor que al comienzo del tratamiento.

Los datos se procesaron por computadora utilizando el Sistema Microsoft Office con el Programa EXCEL. Se utilizaron las pruebas estadísticas de Chi-cuadrado, ANOVA, Prueba t y Correlación y Regresión lineal simple con un nivel de significación del 5%. La prueba del Chi-cuadrado se utilizó para precisar relación entre variables; la prueba ANOVA (Análisis de Varianza) se utilizó para comparar más de dos medias aritméticas; la Prueba t se utilizó para comparar dos medias aritméticas y la correlación y regresión lineal simple para determinar la existencia o no de esa relación entre la agudeza visual antes y después del tratamiento. Los resultados se presentaron en tablas estadísticas.

Anàlisis Y Discusión

En nuestro universo de estudio el 58 % de los pacientes pertenecían al sexo masculino. La edad predominante fue la comprendida entre 61 y más años (74 %), siguiéndole con un 18 % el grupo de 51 a 60 años (Tabla #1). De acuerdo a la literatura revisada, esta patología afecta por igual a ambos sexos, y la edad para la fecha de la extracción de la catarata, no constituye un factor a tener en cuenta. [65,66] En ambos sexos se observa una distribución similar por grupos de edades. Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (x2=0.989; p>0.05), por lo que la muestra estudiada fue homogénea en edad y sexo.

En nuestro estudio (Tabla #2), las dos quintas partes de los pacientes no presentaron enfermedades de base asociadas, del 58% que presentaba enfermedad de base, la más frecuente fue la hipertensión arterial (36%), seguida de la diabetes mellitus con un 22%.

La literatura consultada reporta un mayor número de pacientes con Diabetes Mellitus asociados a esta complicación postoperatoria [67,68], sin embargo, la muestra estudiada fue insuficiente para establecer diferencias estadísticamente significativas entre estas categorías (X² = 2.208; p > 0.05).

Al analizar la tabla #3 vemos que la sintomatología predominante en los pacientes estudiados fue la disminución de la agudeza visual (100%), el lagrimeo (82%) y la fotofobia (70%), presentándose además en el 58% de los pacientes, sensación de peso ocular.

En cuanto a la sintomatología, en la literatura consultada encontramos que la disminución de la agudeza visual a menudo se acompañaba de irritación del ojo y fotofobia [69,70], no reportándose el lagrimeo ni la sensación de peso ocular encontrada en nuestro universo de estudio.

La cantidad de sesiones que fue necesario aplicar para alcanzar la mejoría de los síntomas y signos de la enfermedad (Tabla #4), en el 62% de los pacientes se logró con 10 o menos sesiones, teniendo que aplicar entre 11 a 20 sesiones al 38% de ellos para alcanzar resultados positivos. Subjetivamente los pacientes plantearon mejoría en diferentes momentos del tratamiento, 3 de ellos entre la 1ra y 5ta sesión, 28 entre la 6ta y la 10ma sesión.

Cuando analizamos la relación entre la cantidad de sesiones que fue necesario aplicar para lograr una mejoría de la agudeza visual según la enfermedad de base(Tabla #5), podemos observar que el 95% de los pacientes con edema macular quístico afáquico sin enfermedad de base, requirieron entre 1 y 10 sesiones de tratamiento, mientras que los que presentaban Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus requirieron entre 11 y 20 sesiones de tratamiento (61% y 64% respectivamente), para alcanzar la mejoría.

Las diferencias observadas son estadísticamente significativas (X² = 19.849; p < 0.01), existiendo una relación entre la cantidad de sesiones de tratamiento y la enfermedad de base. Los pacientes con Edema Macular Quístico Afáquico sin enfermedad de base requirieron significativamente menor número de sesiones de ultra-altafrecuencia que aquellos que la padecen, lo cual puede explicarse por los cambios sistémicos crónicos, sobre todo a nivel ocular y vascular, que producen tanto la Hipertensión arterial como la Diabetes Mellitus. [71-73] No fue encontrada en nuestro estudio relación entre la edad y la cantidad de sesiones de tratamiento, como puede apreciarse en la tabla #6, en la que en todos los grupos etéreos la mayoría de los pacientes requirieron entre 6 y 15 sesiones de tratamiento.

Las diferencias observadas entre los grupos de edades no son estadísticamente significativas (X² = 5.374; p > 0.05), lo que confirma lo expresado anteriormente. Al igual que con la edad, no existió relación significativa entre el sexo y la cantidad de sesiones de tratamiento, lo que se expone en la tabla #7. Para ambos sexos la mayoría de los pacientes requirieron entre 6 y 10 sesiones de tratamiento (x²=5.769; p>0.05), lo que coincide con la bibliografía consultada, donde se plantea que esta complicación se presenta y evoluciona, con independencia de la edad y el sexo.

La agudeza visual, síntoma principal y más discapacitante del edema macular quístico afáquico, antes del tratamiento (Tabla #8), en el 38% de los pacientes era igual o menor que 0,1 (severo), un 56% se consideraba moderado por encontrarse de 0,6 a 0,2(de ellos 78,5% agudeza visual ≤ 0.3), y solo el 6% tenía la categoría de leve en la cartilla de Sneller. Después del tratamiento el 32% de los pacientes clasificaron como leves, el 64% pasó a ser moderados(de ellos un 31% con agudeza visual de 0.4 y un 69% con agudeza visual ≥ 0.5) y solo el 4% quedó en la categoría de severos, lo que demuestra la efectividad del tratamiento impuesto en la recuperación de la agudeza visual, tanto en cantidad como en calidad de la misma, lo que fue corroborado al realizar la prueba de Chi- cuadrado en la que se constató que las diferencias observadas son estadísticamente significativas (x²=22.923; p<0.001).

En la tabla #9 observamos que en todas las categorías de edades la agudeza visual se elevó como promedio de 0.24 a 0.54 de la cartilla de Sneller.

La diferencia entre ambos promedios fue evidente, quedando demostrado que la ultraaltafrecuencia mejora significativamente la agudeza visual siendo esta mejoría independiente de la edad del paciente, ya que al realizar la prueba de análisis de varianza (ANOVA), se comprobó que las diferencias observadas en las medias aritméticas de la agudeza visual antes y después del tratamiento no eran significativas.

Resultados de la prueba de ANOVA:

• Antes del tratamiento: F = 0.147; p > 0.05

• Después del tratamiento: F = 0.812; p > 0.05

Por lo tanto, en nuestro estudio, encontramos que la agudeza visual media por Edema Macular Quístico Afáquico se comporta similar e independientemente del grupo de edad a que pertenezca el paciente.

Así mismo al estudiar la relación del sexo con la mejoría de la agudeza visual antes y después del tratamiento se comprobó que tanto para el sexo femenino como para el masculino, la mejoría de la agudeza visual fue estadísticamente significativa (Tabla #10) comprobándose por la prueba t que las diferencias observadas en la media aritmética de la agudeza visual por sexo no eran significativas.

Resultados de la prueba t:

Antes del tratamiento: t = -1.086; p > 0.05

Después del tratamiento: t = -1.028; p > 0.05

En la tabla # 11 se analiza la relación entre la enfermedad de base del paciente y la mejoría de la agudeza visual después del tratamiento, observándose que la misma se establece tanto si el paciente padece o no una enfermedad de base, siendo estadísticamente significativa la diferencia en todos los grupos.

No obstante realizamos la prueba de análisis de varianza (ANOVA), precisando que las diferencias encontradas en las medias aritméticas de la agudeza visual, no eran significativas.

Resultados de la prueba ANOVA:

Antes del tratamiento: F = 2.65; p > 0.05

Después del tratamiento: F = 2.75; p > 0.05

Estos resultados demuestran que la agudeza visual media después del tratamiento mejora independientemente de que el paciente sea sano o padezca una enfermedad de base (Hipertensión arterial o Diabetes Mellitus), aunque necesite para esta recuperación un mayor número de sesiones de tratamiento.

En la Tabla #12 se realiza el análisis de una posible correlación lineal de la agudeza visual antes y después del tratamiento lo cual nos permite predecir el valor de la agudeza visual al final del tratamiento a partir del dato inicial.

Como muestra la Tabla #13, al evaluar la agudeza visual al final del estudio, se aprecia que el 94% de los pacientes mejoraron con respecto a la evaluación inicial, de ellos, el 88% mejoró más de 2 líneas en la cartilla de Sneller y un 3% aumentó solo 1 línea, quedando un 3% que permaneció con igual agudeza visual que antes de realizar el tratamiento.

De los casos que clasificaron como igual, un paciente tenía más de 5 meses de evolución de la enfermedad, y 2 de ellos más de 1 año. En nuestro estudio no se presentaron empeoramientos del cuadro clínico, lo que confirma la efectividad de la ultra alta frecuencia en el tratamiento del edema macular quístico afáquico. Al establecer la correlación entre la evaluación final del estudio y las variables analizadas en nuestro estudio (edad, sexo y enfermedad de base), pudimos constatar que la mejoría de los pacientes con edema macular quístico afáquico es independiente de la edad, sexo y de si padecen o no una enfermedad de base, como se observa en las tablas #14, #15 y #16.

Aunque se observa una ligera tendencia decreciente en la mejoría de los pacientes según se incrementa la edad, las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (X² = 0.632; p > 0.05). En nuestro estudio la muestra fue insuficiente para demostrar dicha tendencia.

En ambos sexos la evaluación final fue muy semejante. La gran mayoría de los pacientes mejoró. Las diferencias observadas por sexo no son estadísticamente significativas (X² = 0.0; p > 0.05).

En nuestro estudio quedó demostrado que el tratamiento con ultra alta frecuencia en el Edema Macular Quístico Afáquico es efectivo para la elevación de la agudeza visual del paciente, lo que constituye un nuevo arsenal terapéutico a tener en cuenta en el tratamiento de esta entidad, el cual eleva la calidad de vida y el estatus bio psico social del paciente afecto.

Conclusiones

1-El estudio realizado demostró la efectividad de la ultra-altafrecuencia en el tratamiento del Edema Macular Quístico Afáquico, ya que el 94% de los pacientes mejoró la agudeza visual. (El 88% con aumento de más de 2 líneas en la Cartilla de Sneller).

2-Se identificó que el grupo etáreo más afectado por esta patología fue el de 61 años y más con un 74% y que el sexo predominante fue el masculino con un 58%. Las enfermedades de base de los pacientes que conformaron el estudio fueron la Hipertensión Arterial (36%) y la Diabetes Mellitus (22%). La sintomatología predominante fue la disminución de la agudeza visual (100%).

3-Se determinó que la agudeza visual de los pacientes antes del tratamiento era leve en un 6%, moderada en un 56% y severa en un 38%. Después del tratamiento fue leve en un 32%, moderada en un 64% y solo un 4% quedó como severa. El número de sesiones necesarias para la mejoría clínica se logró en el 62% de los pacientes con 10 sesiones y en un 38% de los mismos con 20 sesiones.

4-Las enfermedades de base, la edad y el sexo no influyen significativamente para obtener la mejoría de la agudeza visual.

5-Se determinó que existe relación entre la enfermedad de base y el número de sesiones de ultra-altafrecuencia, ya que a diferencia de los pacientes sanos, la mayoría de los hipertensos y diabéticos necesitaron más de 10 sesiones de tratamiento. No existió relación significativa entre la edad, el sexo y la cantidad de sesiones de tratamiento.

6-En la evaluación final de los pacientes se comprobó que la mejoría de la agudeza visual es independiente de la edad, el sexo y la enfermedad de base.

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