Case Report - (2021) Volume 17, Issue 6
1Medico Internista Y Cardiologo Unam-Hospital General De Mexico, Servicio De Cardiología Clínica Imat, Monteria, Colombia
2Medico Intensivista, Servicio De Unidad Cuidados Intensivos Clínica Imat, Monteria, Colombia
3Presidente De Segundo Año De Medicina Interna, Universidad Del Sinu, Cartagena, Colombia
4Medico General, Corporacion Universitaria Rafael Nuñez, Cartagena, Colombia
5Medico General, Universidad De Cartagena, Cartagena, Colombia
6Medico Interno, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena
Fecha de recepción: May 26, 2021, Fecha de aceptación: July 03, 2021, Fecha de publicación: July 09, 2021
La terapia antiplaquetaria en el manejo de paciente con enfermedad coronaria ha cambiado en los últimos años, ya que se han introducido al mercado fármacos nuevos y más potentes como los inhibidores de la glicoproteína IIB/ IIIA que se utilizan por hemodinamistas en aquellos pacientes con alta carga trombótica, sin embargo, estos medicamentos no son inocuos y se pueden presentar eventos adversos asociados a los mismos, el tirofiban no es la excepción a la regla. En el siguiente reporte se comenta el caso de un paciente sin antecedentes de patología hematológica, no plaquetopenia previa, quien ingresa a sala de hemodinamia por síndrome coronario crónico con indicación de angioplastia, hemograma de ingreso con plaquetas en rango de normalidad, después de 12 horas de infusión con tirofiban en control de hemograma plaquetopenia severa con score 4T para HIT (Trombocitopenia inducida por heparina) de baja probabilidad.
Keywords
Tirofiban; Thrombocytopenia; Coronary Intervention
Introduction
Los antiagregantes plaquetarios son medicamentos ampliamente utilizados para la prevención y tratamiento de la trombosis, en especial en el marco del síndrome coronario agudo (SCA). Para este fin contamos con medicamentes tradicionales como lo es el ácido acetil salicílico (ASA) el cual se ha venido usando desde hace muchos años con una muy buena evidencia en la práctica clínica actual. Con el advenimiento de los tiempos se han podido crear nuevas moléculas utilizadas como antiagregantes plaquetarios como los son: abciximab, eptifibatida, tirofibán, lamifibán, que son antagonistas de la glucoproteína IIb/ IIIa, al disminuir significativamente el riesgo de episodios aterotrombóticos [1].
Es muy bien sabido que los medicamentos utilizados en la práctica clínica inducen efectos secundarios y los antiagregantes plaquetarios no son la excepción. Por lo que cabe destacar que el ticagrelor a pesar de cumplir un papel importante en la prevención de eventos tromboembólicos no está exento de desarrollarlos [2].
Entre los efectos derivados de estos medicamentos destaca la trombocitopenia, los mecanismos causantes de la trombocitopenia inducida por fármacos incluyen disminución en la producción (supresión medular) o incremento en la destrucción (por mecanismos inmunes). Adicionalmente, la pseudotrombocitopenia que es un efecto in vitro, que se distingue de una real trombocitopenia inducida por medicamentos. La incidencia de este cuadro es de 10 casos por millón de habitantes por año [3].
Reporte de caso
Paciente masculino de 61 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, quien venía en estudio ambulatorio por cuadro anginoso de características típicas, por lo cual realizaron perfusión miocárdica positiva para isquemia y se le indico realización de arteriografía que reporto lesión de ADA en segmento medio y segmento medio con diagonal, arteria circunflejo con obtusa marginal y obstrucción de coronaria derecha (imagen 1).
Figure 1: Arteriografía en la que se evidencia lesión de ADA en segmento medio y segmento medio con diagonal, arteria circunflejo con obtusa marginal y obstrucción de coronaria derecha.
Paciente ingresa programado para arteriografía más angioplastia, la cual se lleva a cabo sin complicaciones, en primer tiempo realizan angioplastia de arteria descendente anterior en segmento medio y en segmento medio diagonal, más angioplastia de lesión bifurcada de arteria circunfleja con obtusa marginal. Es importante resaltar que paciente previo al procedimiento tenía 250.000 de recuento plaquetario. El equipo de hemodinamia por alta carga trombótica decidió indicar tirofiban en una dosis inicial en bolo de 25 microgramos/kg, seguido por una perfusión continua a razón de 0,15 microgramos/kg/min por 12 horas. A las 24 horas del procedimiento se observó en paraclínico control, hemograma con plaquetopenia severa, con recuento de plaquetas en 3.000, se verificó por el laboratorio en tubo de citrato recuento manual de plaquetas y se indicó transfundir plaquetas por aféresis. El control de hemograma postranfusional mostro recuento plaquetario en 80.000, por lo que se evaluó a paciente y se encontró sin sangrado activo, sin estigmas de sangrado antiguo, por lo que se consideró dar egreso por el servicio de cardiología (tabla 1).
| FECHA | HB | HTO | VCM | HCM | Leucocitos | Neutrófilos | Plaquetas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 24/04/2021 | 12.5 g/dl | 37% | 93.8 fl | 31.7 pg | 10.3 x10^3/uL |
82.4% | 3.52 x10^3/uL |
| 26/04/2021 | 13.7 g/dl | 43.7% | 95.5 fl | 29.9 pg | 10.3 x10^3/uL |
73.7% | 80.5 x10^3/uL |
| 12/05/2021 | 12.9 g/dl | 41.6% | 95.9 fl | 29.8 pg | 6.60 x10^3/uL | 70.0% | 253.0 x10^3/uL |
Tabla 1. de paraclínicos.
Discusión
los antiagregantes plaquetarios son un pilar fundamental del tratamiento farmacológico de pacientes con síndromes coronarios agudos, eventos cerebrovasculares y enfermedad arterial periférica, ya que son manifestaciones clínicas de la aterosclerosis. Un grupo de estos medicamentos lo conforman los inhibidores de glicoproteínas IIB/IIIa, que actúan como bloqueadores de la GPIIb-IIIa, algunos de uso parenteral: Eptifibatide, Tirofiban y Abciximab [4].
El abciximab, el eptifibatide y el tirofiban son medicamentos frecuentemente indicados en pacientes a los que se les practica angioplastia coronaria para reducir los fenómenos de trombosis por alteración en la función plaquetaria debido a interacción directa del fibrinógeno con el complejo GP IIb/IIIa. La trombocitopenia asociada a estos inhibidores es una entidad bien reconocida y mucho más frecuente con la administración oral de estos fármacos [5].
El tirofiban y el eptifibatide, son compuestos sintéticos que mimetizan o contienen la secuencia Arg-Gly-Asp (RGD) y se unen estrechamente al sitio de reconocimiento RGD en GP IIb/IIIa, por lo que constituyen un ligando mimético de este complejo. El abciximab es un fragmento Fab del Ac monoclonal quimérico murino-humano 7E3 para el epítope sobre la GP IIIa. Se sugiere que la trombocitopenia aguda asociada a estos inhibidores es mediada por factores no inmunes. Sin embargo, se observa que es provocado por Ac específicos a sitios de unión, inducidos por el ligando y expuestos posteriormente a los cambios conformacionales en la molécula de GP IIb/IIIa. Tales Ac pueden desarrollarse previa exposición o pueden producirse de forma verdaderamente natural. Tras la primera exposición al abciximab puede observarse trombocitopenia crónica grave que se atribuye a la persistencia del medicamento unido a las plaquetas varias semanas después del tratamiento, suministrando plaquetas susceptibles a destrucción por los nuevos Ac formados [6].
Se propone que Ac procedentes de pacientes aquejados de trombocitopenia inducida por abciximab, reconocen las mismas secuencias murinas incorporadas al abciximab o cambios conformacionales inducidos por este en el GP IIb/IIIa. Contrariamente, en individuos sanos se han encontrado Ac que reconocen sitios de corte enzimático en inmunoglobulinas, al parecer, incapaces de causar trombocitopenia en pacientes que reciben el fármaco [7].
Sin embargo, es importante tener en cuenta que en pacientes con síndrome coronario que son sometidos a ICP, la anticoagulación al igual que la antiagregación plaquetaria son mandatorios, por lo que es de vital importancia considerar diagnósticos diferenciales como la trombocitopenia inducida por heparina TIH. La TIH de tipo 1 que es un fenómeno no inmunogénico donde la trombocitopenia es autolimitada, con normalización espontánea en las cifras plaquetarias, sin riesgo de complicaciones trombóticas, ni de detener el tratamiento con la heparina; además sin efectos a largo plazo. 6,7. La TIH de tipo 2, es un proceso inmune activado por la administración de moléculas de heparina que se unen a la proteína específica de plaquetas llamada factor 4 (PF4). El complejo antigénico formado por la heparina-PF-4 induce una respuesta de IgG que puede unirse al antígeno y a las plaquetas, que contribuye a la trombocitopenia y trombosis. Cuando hay asociada trombosis, la entidad es llamada trombocitopenia inducida por heparina y trombosis (TIHT) [7].
Conclusión
Después de todo lo anteriormente mencionado, podemos concluir, primero que los antiagregantes plaquetarios son un pilar fundamental del manejo de paciente con síndrome coronario agudo que son sometidos a ICP, sin embargo, es importante tener en cuenta que existen efectos adversos derivados de su uso, los cuales debemos y conocer, para corregir complicaciones más severas a raíz de esto.
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